睫狀體視網膜冷凍治療新生血管性青光眼的臨床觀察

江曉琴 張德秀 蔡方榮 周 華

（1 簡陽市人民醫院眼科，四川 簡陽 641400；2 西安交通大學臨床醫學院第一附屬醫院眼科，陜西 西安 710061）

新生血管性青光眼是難治性青光眼的一種，治療難度較大，手術 方法較多。我科2006年1月至2011年1月采用睫狀體視網膜冷凍術治療新生血管性青光眼28例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例，男8例，女20例，年齡43～72歲，平均年齡62.3歲，繼發于視網膜中央靜脈阻塞10眼，糖尿病視網膜病變13眼，外傷2眼，色素膜炎3眼，發病時間3個月～4年，平均13.5個月，皆有眼部劇烈疼痛，視力0.02～0.05者3眼，0.02以下者9眼，光感6眼，無光感10眼。眼壓50～60mmHg者22眼，＞60mmHg者6眼，眼底皆不能窺入。

1.2 手術方法

點表面麻醉3次，2%利多卡因3mL球后注射，用江蘇華寶HB-801冷凍治療儀1.5mm冷凍頭行睫狀體視網膜冷凍，睫狀體360度，角膜緣后2.5mm，每象限3點，共12點，溫度-75℃，時間90s，視網膜360度，冷凍范圍赤道部至直肌附著點處，每象限3排3個點，-75℃，時間10s，注意保護眼瞼及周圍結膜組織，術后立即使用用糖皮質激素類眼液和阿托品眼膏等，繼續用口服聯合點眼降眼壓藥物2～3d。

2 結 果

術后眼壓下降10～45mmHg，平均下降23.5mmHg，其中9例術后2周眼壓＞40mmHg，1個月后再次手術7例，2例失訪。虹膜新生血管消退時間為14～21d，平均18d。繼發前房出血4例。術后有視力12眼平均視力有所提高者6眼，視力下降6眼。所有患者眼痛癥狀72h內明顯減輕。

3 討 論

新生血管性青光眼是眼后段廣泛缺氧和眼前段局限性缺氧的晚期結果，表現為頑固性高眼壓，藥物治療反應差，多數患者預后不良。睫狀體冷凍術源于1950年，手術為非侵入性，設備低廉，操作簡單，可反復進行，這種應用超過50年的技術今天仍然是一種標準的減少房水生成的方法[1]。其機制是通過人工制冷，產生低溫效果直接破壞睫狀體上皮和其微血管內血栓形成，使細胞產生缺血性壞死，角膜緣處神經組織破壞，從而有效的降低眼壓，緩解患者疼痛。本組病例48h內，疼痛皆減輕或消失，因手術中眼壓可達60～80mmHg，對于晚期青光眼患者的視野影響極大，本組病例中，6只眼術后視力下降，可能為手術原因所致。

3.1 關于睫狀體冷凍范圍、持續時間和冷凍頭位置

有不少學者認為冷凍位置于角鞏緣后1～1.5mm[2]，以期冷凍睫狀體冠部，才能有效降眼壓，但是這個位置很容易損傷角膜、角鞏緣組織，引起并發癥。也有學者認為冷凍范圍不能超過3個象限，以免造成睫狀體過度破壞，低眼壓致眼球萎縮[2]。我們的位置是角膜緣后2.5mm，每象限均勻3點，確保冷凍點間隔而有效，又不至于過度破壞睫狀體。視網膜360度，冷凍范圍赤道部至直肌附著點處，每象限3排3個點，-75℃，時間10s，可破壞視網膜新生血管，減輕視網膜耗氧量，減輕因缺氧導致新生血管增加的惡性循環。冷凍時注意保護眼瞼及周圍結膜組織。注意間距，不能在同一手術點反復冷凍，而導致損傷過重，容易發生眼前節缺血性病變，眼球萎縮等系列并發癥。關于冷凍持續時間，臨床實踐中大多數學者認為60～80s較為適宜[2]，我們通過臨床觀察和實踐，90s時間更為適宜，手術效果更加可靠。

3.2 關于冷凍頭的溫度

-75℃能達到有效冷凍治療效果，而-60℃以上，僅能短期降低眼壓，而無持續降低眼壓效果。低溫導致睫狀體上皮細胞損傷的機制為電解質濃縮的毒性作用和細胞內冰晶的形成而細胞內冰晶的形成對組織細胞具有更強的致死作用[3]。睫狀體冷凍的目的是破壞睫狀體上皮，術后要求睫狀體上皮具有一定的房水分泌功能，以維持正常的眼壓，否則眼壓過低，術后容易出現低眼壓和眼球萎縮，溫度高則效果不理想。

3.3 關于再次冷凍

我們觀察2～4周眼壓仍高于35mmHg以上，同時伴有眼球疼痛者可以考慮再次手術。若眼壓高于40mmHg，眼球疼痛明顯者，初次手術后2周即再次進行手術，而眼痛緩解者可繼續觀察，延遲再次手術，甚至癥狀緩解者，可隨訪觀察，暫時不給予再次手術。而第二次手術后效果仍不理想者，我們未進行再次手術，因為冷凍效果難以預測，或許全力以赴應用藥物是最好的選擇了[4]。也可以觀察若患者新生血管有所消退，選擇再行小梁切除術，減少了術中、術后前房出血的風險[5]。

3.4 關于并發癥的處理

睫狀體視網膜冷凍手術后并發癥常見：色素膜反應、疼痛、腫脹、眼內出血、晚期低眼壓。給予抗生素激素復方眼液點眼，反應性疼痛必要時臨時應用止痛藥物，強調手術中注意保護周圍組織。少數過度冷凍，持續低眼壓導致進行性白內障，視網膜脫離黃斑部水腫，持續性色素膜炎癥，最終眼球萎縮，故皮質類固醇藥物術后應用是必須的，甚至術前可選擇性的適當使用[6]。睫狀體視網膜冷凍的嚴重并發癥也很令人失望，但是有許多成功病例，而且可以用于不能使用睫狀體光凝的病例[4]。

3.5 術中操作要點

①冷凍頭升溫時不要急于取下冷凍頭，否則容易撕下或損失結膜組織，如果急于取下，可用斜視鉤靠一下冷凍頭，冷凍頭冰霜即時解凍，即可取下。②冷凍時，冷凍頭加壓時應指向眼球球心方向，這樣冷凍效果最佳。③隨著冷凍點的增多，反復隨著冷凍點的增多，反復壓迫眼球，使眼壓降低，眼球變軟，若再繼續冷凍，會使冷凍頭陷入結膜及鞏膜內，容易損傷周圍組織，也影響冷凍效果。此時，可用斜視鉤頂住眼球另一側，使眼壓升高，讓冷凍區鞏膜隆起，有利于提高冷凍效果。④術中避免在眼球表面滴水，特別是生理鹽水，最好等待自融[2]，否則易引起結膜水腫，影響冷凍效果。

睫狀體冷凍術，原來認為是一種破壞性手術，僅用于視力喪失眼球，通過上述病例，采用的手術方法，并無眼球萎縮等嚴重并發癥發生，且避免了內眼手術的并發癥，操作方便，術后效果未達預期者，可以反復冷凍，既保存了眼球，部分患者還保留了一定視力[7]，可選擇并有廣泛的應用空間。

[1]馬丁·尤蘭姆著,張效房主譯.青光眼的手術治療[M].//馬丁·尤蘭姆.眼科內鏡手術學.鄭州：河南科學技術出版社,2007：23.

[2]李美玉.青光眼的手術治療[M]//李美玉.青光眼學.北京：人民衛生出版社,2004：613-615.

[3]李紹珍.眼科手術學[M].北京：人民衛生出版社,1988：530.

[4]George L.Spaeth著.謝立信主譯.睫狀體冷凍術[M]//謝立信主譯.眼科手術學.北京：人民衛生出版社,2004：326-329.

[5]岳章顯,李勇.睫狀體冷凍及小梁切除聯合5-FU治療新生血管性青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2011,11(1)：162-163.

[6]方建中.皮質類固醇藥物在青光眼治療中的應用[J].中國現代醫生,2008,46(29)：141-143.

[7]秦維燦,曾佐德.睫狀體冷凍術治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察[J].四川醫學,2010,31(1)：66.