纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石臨床體會

李 卷 王棟亭

（1 湖南省岳陽市華容縣血防醫院，湖南 華容414200；2 湖南省華容縣人民醫院普通外科， 湖南 華容 414200）

肝內外膽管結石若不積極行急診處理方法，包括解除結石、膽道減壓引流等，病情將會進一步發展，必然出現多發性細菌感染而導致其他重要臟器功能障礙或衰竭甚而死亡，預后嚴重[1,2]。在治療方法上，臨床上大都運用內鏡治療，很多研究報告內鏡引流效果可靠，操作簡單，并發癥少，預后好[3]。我院自2003年至2009年3月應用Olymus CHF-P20型纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石170例，術中取石成功率高，術后進一步治療殘余結石，減少了再次手術，取得了良好的治療效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組170例中男72 例，21～71歲，平均54.6歲。女98例，23～76歲，平均53.6歲。其中肝外膽管結石76例，肝內外膽管多發結石60例，單純肝內膽管結石34例。所有病例術前均行B超檢查，肝功能檢查，部分病人CT或MRI檢查，術中應用膽道鏡。術后膽管殘留結石27 例。

1.2 方法

1.2.1 術中應用膽道鏡

術者用器械盡可能取出肝內外膽管結石，經膽總管切口進鏡，將膽總管兩邊牽引線交叉牽引以利于持續滴注生理鹽水使膽管充盈輕度擴張，按先肝內膽管，后壺腹部順序，進行檢查及取石，對肝內膽管結石嵌頓或結石過大，以活檢鉗或抓鉗逐漸將結石縮小繼而取出；對位于膽管盲端的小結石，常常很難用取石網套住，應先張開取石網，經膽道鏡沖洗生理鹽水，使小結石漂浮起來，然后套住取出。

1.2.2 術后應用膽道鏡

一般在“T”管引流術后6～8周，T管周圍形成較為牢固的纖維竇道開始取石。無需麻醉，常規上腹部皮膚消毒，鋪無菌巾。拔除“T”管后，經瘺道放入膽道鏡，按“先下后上，由近及遠”的順序用取石網取石，較大結石用活檢鉗在結石中部挖溝鉗碎后取出，聯合沖洗管將碎石沖出。結石質地較硬并嵌頓于Ⅱ級膽管，采用活檢鉗或抓鉗逐漸將結石縮小繼而取出；對肝管及其分支內形成膜性狹窄，用活檢鉗突破后取出大部分結石， 術中反復用生理鹽水，以保持術野清晰。術后復置T管，間隔2周以上再取石。經多次取石后，最后經纖維膽道鏡檢查、T管造影或B超復查等，證實膽道無結石后拔除T管。

2 結 果

術中膽道鏡檢查結果顯示肝內外膽管結石170例，其中肝外膽管結石76例，結石取凈75例；肝內外膽管多發結石60例，結石取凈43例；單純肝內膽管結石34例，結石取凈25例。術后膽管殘留結石27例，經“T”管竇道取石，一次性結石取凈16例；2-5次取石11例。術后膽管殘留結石27 例，經“T”管竇道取石，結石取凈16例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。

3 討 論

肝膽道結石是外科常見疾病，在纖維膽道鏡應用之前，對膽道結石及殘余結石的治療仍然是手術及再手術為主要措施[1]，其中以肝內膽管結石殘石率最高，由于肝內膽管分支細，結石沿肝內病變膽管樹呈區域性分布，常合并病變膽管樹的多重狹窄及長期反復發作的膽道梗阻和感染，以受累肝葉或肝段為單位呈局限性分布，加之肝內膽管狹窄不能解除，常規器械取石難以取凈肝內膽管結石，導致結石復發率高。

3.1 術中纖維膽道鏡應用價值

近年來隨著纖維膽道鏡治療技術的迅速發展，使得許多肝膽道結石患者可通過纖維膽道鏡膽道引流得到有效處理。本組其中肝外膽管結石76例，結石取凈75例；肝內外膽管多發結石60例，結石取凈43例；單純肝內膽管結石34例，結石取凈25例，顯示了良好的效果。在治療方式上，有人認為越早治療的患者其病死率越低，而越遲治療的患者病死率越高。一些老年患者的機體反應能力差，更加要求我們在搶救時的快速診斷和治療。同時要術中放置“T”管，為術后經“T”管竇道膽道鏡檢查及術后殘石取石創造條件。

3.2 術后纖維膽道鏡應用價值

術后膽道鏡取石是肝膽管結石手術的重要補救手段，可在直視下用網籃直接取石，且無需禁食和麻醉，手術時間短[2]。取石中生使用理鹽水，對肝膽管泥沙樣結石，特別是伴有重度膽道炎癥，膽道內有大量膿性絮狀物的患者，我們通過膽道鏡快速向膽道泥沙樣結石、膿苔集聚處注入生理鹽水，膽道內壓力升高，迅速拔出膽道鏡，大量泥沙樣結石及膿苔就會沿膽道鏡進入的途徑從“T”管竇道排出。排出彗星狀膿絮，對于發現藏匿其后的結石至關重要，否則易造成結石的遺漏[3]。對于結石直徑超過竇道直徑者，或有結石嵌頓者也可用活檢鉗咬碎后取出。肝膽管結石伴有膽管狹窄的比例可高達40.72%，可導致術后膽道鏡取石困難。膽管節段性狹窄者可用球囊擴張后取石，并植入支架治療膽道狹窄。每次取石時間1～2h，間隔2周，取石后重置“T”管，便于下次再取石。本組取石27 例，一次性取凈率59.2%；2～5次取石11例。臨床經驗證明，術后經“T”管竇道膽道鏡取石，取石取盡率為82%～99%。同時在治療中要加強密切關注與管理，具體來說，在患者中可同時放入鼻膽管引流，以預防結石肝膽管結石的再發，若患者本身已經并發一些炎癥疾病，則行ERCP術減壓，目前多采用金屬內支架。

總之，術中術后纖維膽道鏡是目前治療肝內外膽管結石較理想的方法之一，具有直觀、安全、可靠、有效及診斷治療雙重作用，減少漏診、誤診，降低結石殘留率，值得推廣應用。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社,2005：1285.

[2]黃玉蘭,何明鑫.320例纖維膽道鏡的臨床應用[J].貴陽醫學院學報,2001,26(2) ：182-183.

[3]梅煒軍,吳丹,許元良,等.膽道鏡下膽管膿絮形態的分類及臨床意義[J].肝膽外科雜志,2001,9(2)：114-115.