PICC不同置管部位的選擇對置管后并發癥發生率的影響

黃愛梅 朱 敏

(江蘇省腫瘤醫院，江蘇 南京 210009)

靜脈化療是腫瘤患者的主要治療手段之一，為了減少化療藥物對靜脈的損害，目前臨床上采用了比較安全簡便的PICC輸液途徑。PICC為患者提供了無痛治療途徑，同時可以長時間使用，大幅提高了患者的生活質量[1]。尤其是化療患者，既保護了血管，又保證了藥物及時應用。其方法簡單，安全，穿刺成功率高，維護方便[2]，但PICC置管后仍會產生一系列的并發癥。如靜脈炎、血拴、感染、導管脫出及斷管等。常規置管部為肘關節2指以下。隨著超聲引導下使用改良賽丁格技術的運用，肘關節上部置管日漸成為新寵。本研究重在探討不同部位置PICC管置管后并發癥發生率的差異性以期為臨床應用提供參考。

1 資料分析法

1.1 一般資料法

2010年4月至2010年12月在我科行PICC置管患者130例。男58例，女72例，年齡30～70歲，平均年齡（48±12.09）歲，肘上置管組65例，肘下置管組65例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 導管的選擇

均選擇美國BD公司生產的PICC，型號4Fr，可來福接頭統一采用美國巴德公司生產的CLC2000型CLV無針密閉輸液接頭。

1.2.2 穿刺方法

入組肘下置管組者均為肉眼直視下可確保穿刺成功的病例，采取傳統PICC置管方法。肘上置管組因該部位血管較深，肉眼直視下穿刺難保成功率，則大多采用超聲引導下使用改良塞丁格技術置管。操作者均為經過兩種置管方法臨床培訓的資質護士。兩組患者在一次穿刺成功及一次置管成功率上無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 評價方法

觀察并記錄兩組24h內穿刺點出血發生率（穿刺局部滲血，浸濕4cm×4cm的8層小紗布為出血），置管2周內靜脈炎發生率，2個月內血栓發生率，帶管期間感染率，導管脫出及斷裂管發生率。

1.4 統計學方法

將數據輸入SPSS11.5軟件，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

兩組各項指標比較，見表1。

3 討 論

表1示，肘下置管組靜脈炎、感染、導管脫出及斷管發生率顯著高于肘上置管組（P＜0.05，P＜0.01），其原因分析如下：首先肘下置管，由于肘關節的活動，導管容易在穿刺點進行移動，頻繁對血管內膜產生摩擦易造成機械性靜脈炎，并增加感染機率[3]，同時隨著機體活動，導管末端可能破損，也增加了導管脫出、斷管的發生率。其次肘下穿刺往往為直刺血管，而肘上因該部位血管解剖位置較深，并不直刺血管，肘上血管周圍組織的收縮性能明顯高于肘下皮下組織較薄弱的血管。再則PICC置管后并發癥的發病率與所選靜脈息息相關。肘正中靜脈位置較淺，易于穿刺，向內上側走形匯入貴要靜脈，其雖粗，血管行走直，但個體差異大，靜脈瓣多，不利于置管；頭靜脈位置表淺，在肘窩外側可見其管經粗直，易于穿刺及固定，但頭靜脈管腔由下至上逐漸變細，分支多，靜脈瓣相對較多，不利于導管順利通過，在置管過程中易損傷血管內膜；貴要靜脈在肘窩處斜行，位置較深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，便于送管[4]。肘下置管采取的是傳統PICC置管方法，對血管肉眼直視要求比較高，所選血管往往要考慮肘正中靜脈及頭靜脈，而貴要靜脈血管本身的優勢因其解剖位置的緣故往往無法展現。肘上置管則因超聲引導下改良塞丁格技術的幫助多選擇貴要靜脈為置管靜脈。

據報道，PICC靜脈血栓多發生在14～53d，有臨床癥狀者發生率為1%～4%。肘上置管組65例靜脈血栓發生率為0，其中58例PICC置管患者帶管時間均已超過60d。而肘下置管組則有3例發生血栓，發生率為4.6%。二者雖無統計學差異（P＞0.05），但我個人認為應當是由于樣本量較小導致。畢竟隨著肘關節的屈伸運動，導管不斷的進出血管增加了血管損傷概率。而血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素。兩組穿刺點出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能與穿刺方法及穿刺部位的選擇相關，值得再探討。至于遠期穿刺點出血情況的比較，本研究未予觀察。

另有研究表明肘上置管組患者的舒適度也明顯高于肘部及肘下置管組患者[5]。肘上部位置管對患者日常生活、肢體活動，影響較小，不僅患者在做屈伸肘關節活動時不受限，沐浴時較易護理，患者的肢體活動對留置導管的影響也小，因而減少了各種并發癥的發生。目前臨床護理工作中，PICC的常規穿刺點位于肘關節以下二橫指處[6]，有研究表明此部位不但影響患者手臂的屈伸動作，而且影響患者的睡眠及日常生活，易導致患者不舒適感，給患者帶來較大不便。再則腫瘤患者因長期治療需反復靜脈采血，肘上置管可以為臨床操作預留出更多可供選擇的空間。這一點對于乳癌術后患者意義更大，因為他們往往只有一側即健側手臂可共選擇。

總之為了盡可能的發揮PICC優勢，減少并發癥的發生，改善患者的舒適感，除了加強置管的護理外，置管部位的選擇也具有重要意義。文獻資料

[1]潘小寧.12例老年病人PICC置管的護理[J].中華現代護理學雜志,2005,2(11)：990.

[2]黃學芳.腫瘤患者PICC置管的全程健康教育[J].中國誤診學雜志,2008,11(8)：8016.

[3]張曉菊,陸箴珍,戴宏琴,等.超聲引導下結合改良賽丁格技術行上臂PICC量入與盲穿置管的比較[J].中華護理學雜志,2011,46(1)：42-45.

[4]周劼.腫瘤患者PICC堵管原因分析及防治措施[J].微創醫學,2010,5(2)：86.

[5]繆景霞,周瑾,鐘奕,等.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響[J].護理學報,2010,17(IB)：63.

[6]Tilon D.How to Fine-tune Your PICC Care[J].RN,2006,69(9)：30-35.