孫偉正教授治療原發性血小板減少性紫癜致眼底出血的體會

姚靖，孫偉正

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

孫偉正教授為國務院政府特殊津貼獲得者、國家級名中醫、全國第三及第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師、全國中西醫結合突出貢獻獎獲得者、國家自然科學基金申請項目同行評議專家組成員、國家中醫執業醫師資格考試命審組成員、國家中醫藥管理局血液病重點專科協作組組長。

原發性血小板減少性紫癜是一種由外周血小板破壞過多而導致的常見的出血性疾病。目前認為，該病是由于體內產生血小板抗體，使血小板破壞過多，血小板壽命縮短，抑制骨髓巨核細胞，使其成熟障礙，從而發生巨核細胞變性、纖維化。其發病與自身變異有關，在臨床上分為急性和慢性兩種。急性型發病急驟，皮膚粘膜出血嚴重，皮膚出現大小不等的瘀斑、瘀點，甚至大片紫癜，常伴有鼻、齒齦出血及口腔黏膜出血，甚至內臟出血，還可伴有發熱、畏寒、咽痛等全身癥狀，多見于兒童。而慢性型以成年女性多見，起病緩慢，持續或反復出血，但出血癥狀輕，女性月經過多，眼底的改變視盤邊界不清，輕度腫脹，網膜出血常位于視盤周圍。輕則表現為小的淺層出血呈線狀或梭形，重則出現大片火焰狀出血及深層圓點狀、斑塊狀出血，嚴重者可出現網膜前出血，黃斑區可見星芒樣滲出，視力有不同程度減退，甚至失明，視力下降的程度取決于出血的量及部位。

中醫學認為，本病的發生主要有如下幾個方面:1)外感風熱邪毒:熱入營血傷及血脈，熱迫血妄行而致血從肌膚腠理溢出脈外而成本病;2)氣不攝血:久病、過勞、飲食不調傷及脾胃，使正氣虧虛，血失于統攝而致;3)陰虛火旺:各種原因導致的腎精虧虛，虛火內熾，灼傷血絡而造成血不歸經溢于脈外;4)瘀血阻絡:久病入絡，離經之血留積體內，蓄積成瘀，瘀阻脈內，血行不暢，血不歸經，溢于脈外而成紫癜。

孫偉正教授在本病的診治方面有很深的研究，他認為本病的成因不外“氣”與“火”兩大類。火有虛實之分，外感風熱邪毒及陰虛火旺均為火熱熏灼，迫血妄行，但前者為實火，后者為虛火內生。氣則為脾氣不足，統攝無力而屬虛證，瘀血既是出血的病理產物又是導致出血的原因，而瘀血內阻致使氣血不暢，血不循經而外溢屬于虛實夾雜之候，臨床診療當先辨清虛實。

本病的診療可遵循治火、治氣、治血的原則。治火是指治實火和治虛火，實火者應當清熱瀉火，虛火者當滋陰降火;治氣實證應清氣降氣，虛證當補氣益氣;治血則依據病癥之不同，采用涼血止血、收斂止血。總結孫老師治療原發性血小板減少性紫癜，再結合眼科檢查的表現將該病造成眼底出血的不同表現分型治療，臨床收到很好的療效。現將臨床治療經驗總結歸納如下:

臨床將血小板減少性紫癜造成的眼底出血通常分成四個證型:1)血熱妄行型:這型主要是指急性發病的患者，視力突然下降，網膜可見大面積出血或放射狀出血，甚至網膜前舟狀出血，伴發熱及皮膚粘膜等多處出血。治療當以清熱解毒、涼血止血為主。方用犀角地黃湯加味:水牛角、生地黃、赤芍、玄參、紫草、大青葉、連翹、大小薊、生蒲黃。方中水牛角清心火而解熱毒，心火得解則諸經之火自平;生地黃、玄參涼血滋陰，助水牛角解血分熱毒，并增加止血作用;赤芍、牡丹皮合營熱，涼血散瘀;紫草、大青葉、連翹清熱解毒;大小薊、生蒲黃涼血止血而不留痛，諸藥共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。2)陰虛火旺型:證見視力下降或輕或重，視盤周圍點片狀淺層出血，色暗紅伴有陰虛內熱之全身表現，治療以滋陰降火止血為法。方用茜根散加味:茜草根、側柏葉、黃芩、生地黃、阿膠、女貞子、旱蓮草、龜板、知母等。3)氣不攝血型:臨床以反復發作眼底出血為特點，伴有脾虛氣弱之表現，治療以健脾益氣攝血為原則，以歸脾湯加減治療:黨參、白術、黃芪、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、茜草、三七粉、白芍、甘草為主要藥物。4)瘀血阻絡型:反復出血，白睛布滿血絲，下眼瞼青紫，眼底出血呈暗紅色，伴有全身瘀血表現及舌脈癥象，治療以活血化瘀止血為主，以血府逐瘀湯加減，具體用藥:當歸、赤芍、生地、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桃仁、紅花、甘草等藥。

典型病例:患者孫某某，女，52歲。患原發性血小板減少性紫癜3年，半月前突然出現右眼視力下降，查右眼視力0.12，左眼視力0.5，眼底檢查視網膜可見片狀出血，黃斑部下方可見視網膜前舟狀出血，黃斑部星芒狀滲出，患者面色蒼白，頭暈乏力，少氣懶言，語弱無力，血小板1.1萬。從其全身癥狀分析，該患是由于氣血兩虛，氣不攝血，血不循經而外溢所致，臨床以眼底出血為主要表現，治療以益氣攝血為主，佐以補血止血之品。方用歸脾湯加減，黨參30g，白術20g，黃芪50g，阿膠15g，當歸20g，生地黃15g，三七10g，雞血藤20g，茯苓20g，大薊、小薊各20g，甘草10g，2周后視力提高，右眼0.25，又繼續服藥2周，右眼視力0.4，網膜片狀出血吸收，星芒狀滲出吸收，舟狀出血范圍減小，患者病情明顯好轉。通常情況下眼底出血吸收時間是3～6個月，該患通過中醫辨證用藥1個月就明顯好轉，小范圍的出血滲出完全吸收，嚴重的網膜前出血也明顯好轉。

體會:原發性血小板減少性紫癜，是一種由于外周血小板破壞過多而導致的一種常見的出血性疾病，可以造成皮膚、粘膜及內臟的出血［1］，引起眼底出血在臨床較常見，造成不同程度的視力下降，甚至失明，如何能通過中醫辨證治療提高療效，縮短病程，使患者的視力得到更好的回復，一直是眼科醫生尋找的治療方向。本文將孫偉正教授治療原發性血小板減少性紫癜的臨床辨證分型經驗進行歸納總結，結合患者眼部表現及全身表現進行分型辨證治療，有效地改善了患者眼底出血的臨床癥狀，使視力下降明顯改善，提高了治療效果，縮短了治療時間。

［1］ 尹艷，王若暉，郝晶，等.桑椹三仙膠治療慢性特發性血小板減少性紫癜患者前后調節性T細胞及GITR表達的變化［J］.中醫藥學報，2011，39(4):58 －60.