中西醫結合防治膿毒癥的思路探索

姜雯，常毓穎

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

目前，膿毒癥(Sepsis)成為危重病急救醫學領域臨床和基礎研究的熱點。隨著膿毒癥的新概念從最初提出到認識上漸趨統一，現代醫學對其發病機制、防治環節等方面的研究亦逐步深入。但其高發病率、高死亡率和高治療費用，始終是醫學界面臨的世界性難題。有數據顯示，膿毒癥病死率已超過心肌梗死，成為良性疾病的第一死因。近20多年來，國內學者運用中醫藥防治膿毒癥以肯定的療效日益受到人們的認可和重視，這為膿毒癥開拓了中西醫結合治療的新思路。

1 現代醫學對膿毒癥的認識

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，多因創傷、燒傷、感染、休克、大手術等因素誘發，其病理生理其基礎是炎癥細胞因子失控釋放所致的瀑布效應，嚴重時可繼發多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。隨著研究的深入，發現膿毒癥發病機制非常復雜，目前研究涉及腸道細菌或(和)內毒素移位、金黃色葡萄球菌外毒素及其致病作用、信號傳導機制、炎癥反應與免疫麻痹、凝血功能障礙、神經－內分泌－免疫網絡及基因多態性等一系列問題，與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關。

2 中醫學對膿毒癥的認識

《黃帝內經素問·熱論》中說:“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！蹦摱景Y的主要癥狀表現即為發熱，從病情演變過程看，膿毒癥發病急驟、病情進展迅速、容易傳變、預后兇險，這些均與《傷寒論》和溫病學著作所描述的大量傷寒及溫熱類疾病有許多相似之處，故膿毒癥可歸屬于中醫學“熱病”范疇［2］。關于膿毒癥的病機特點認識，劉清泉教授［3］認為，膿毒癥的發生有三個關鍵:一是正氣不足;二是毒邪內侵，“毒”為廣義之毒，包括熱毒、痰濕、水飲、瘀血等;三是脈絡阻滯，氣血不暢，五臟六腑、四肢百骸失于濡養。其病機之本為氣陰兩虛、陰竭陽脫;發病基礎為毒邪內蘊;主要病變層次為內陷營血;重要病位為瘀滯絡脈;主要病機變化為正虛毒損、絡脈瘀滯。其根本辨證方法是六經－營血辨證。主要治則為扶正解毒通絡、分層扭轉。

3 中醫辨證與西醫辨病相結合防治膿毒癥

3.1 清熱解毒法與內毒素血癥

《素問·至真要大論》說:“熱者寒之”，“溫者清之”。細考膿毒癥的發病特點其發熱應歸屬于“外感發熱”的范疇，基本治法應突出“和、解、清、透”［3］。中醫自古以來便注重應用清熱解毒法治療溫熱病，代表方劑如涼膈散，黃連解毒湯，普濟消毒飲，清瘟敗毒飲，仙方活命飲等。劉洪斌等［4］經研究發現，清熱解毒方(大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草)能夠降低脂多糖結合蛋白(LBP)和單核細胞趨化因子－1(MCP－1)水平，拮抗和降低內毒素的致炎作用，從而減輕臟器的損害，提高生存率。冷建春等［5］經研究發現，清瘟敗毒飲可調節TNF－α、IL－I、IL－6和 IL－10水平，抑制過度炎癥反應，有助于改善膿毒癥患者的臨床癥狀。還有研究顯示［6］，清瘟敗毒飲對膿毒癥患者凝血功能有保護作用。奚小土等［7］研究發現，清氣涼營湯(大青葉、金銀花、大黃、青蒿、知母、生石膏、赤芍、野菊花、鴨跖草、白茅根)能降低膿毒癥患者外周血白細胞水平，對膿毒癥患者的發熱具有顯著的退熱作用。

3.2 通腑降下法與胃腸功能紊亂

以大黃和大承氣湯為代表的通腑降下藥有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用?！渡褶r本草經》中言“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟”。大承氣湯在《傷寒論》中主治陽明腑實證，系由傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥糞相結，阻塞腸道，腑氣不通所致。王今達教授提出了“腸道菌群移位入血導致內源性感染，序貫啟動多器官損傷”的理論［8］。大量研究證實，大黃對改善膿毒癥患者胃腸道功能，抑制菌群移位，阻斷“腸－肝－肺”軸的起始環節，抑制炎癥反應，減弱SIRS強度，干預膿毒癥發生發展，逆轉MODS的病理生理過程具有重要作用。俞林明［9］等研究顯示，大黃能夠清除外周血PCT，具有拮抗炎癥因子，改善膿毒癥患者預后的作用。另外還發現，大黃能夠使膿毒癥患者PT、APTT、TT延長和FBG、PLT數量的減少得到顯著改善，起到保護凝血系統功能的作用。曹書華等［10］研究發現，大承氣湯不僅可以改善胃腸道缺血，減少內毒素的吸收，抑制菌群移位，而且還能促進內毒素水平的下降，減少促炎介質TNF－α、IL－1β、IL－6及抗炎介質 IL－4、IL－10產生，增加HLA－DR抗原表達，以穩定患者體內的免疫平衡，具有良好的免疫調理作用。于泳浩等［11］研究發現，大承氣顆?？捎行p少促炎因子如TNF－α的過度分泌，促進抗炎介質IL－10、PGE2的下降，促進Th細胞漂移和恢復HLA－DR表達，有利于改善嚴重膿毒癥病人免疫平衡失調;還可抑制嚴重膿毒狀態下以外周血皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和β－內啡肽(β－EP)為代表的神經內分泌系統過度活化，促進腎上腺皮質功能恢復［12］。董軍等［13］研究發現，通腑顆粒(大黃、枳實、厚樸、白術、木香、黃芪)能夠明顯改善胃腸功能障礙，減少腸源性內毒素血癥的發生，從而改善MODS患者的病情嚴重度及預后，降低MODS病死率。謝曉華等［14］觀察表明，中藥通腑瀉熱灌腸劑(由大黃、龍膽草、桅子、忍冬藤、虎杖、地膽頭、萊菔子、芒硝)能有效降低急腹癥膿毒癥患者血中C反應蛋白(CRP)的含量，改善ET/NO、TXA2/PGI2等炎癥介質代謝紊亂，減輕臟器損害，減少并發癥的產生。張盛林等［15］研究發現，復方清下湯(大黃、厚樸、枳實、芒硝、連翹、公英、雙花、梔子、丹皮)可有效降低血液中內毒素及TNF－α水平，抑制外周血單核細胞的活化，減輕全身炎癥反應程度，以提高臨床療效。

3.3 活血化瘀法與凝血機制障礙

由于毒瘀阻絡是膿毒癥病機的關鍵，且氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機之本，根據中醫氣血理論，即“氣為血之帥，血為氣之母”，針對膿毒癥凝血功能障礙患者應用益氣扶正、化瘀解毒中藥進行干預，結合西醫有效抗炎治療，能夠改善凝血功能障礙，防止疾病進一步惡化，從而提高救治成功率［16］?，F代醫學研究表明，膿毒癥時炎癥反應可引起凝血系統活化凝血系統活化，又促進炎癥的進一步發展，二者相互影響，共同致膿毒癥的惡化，導致器官功能損害和膿毒癥發生、發展。李春盛等［17］研究顯示，血必凈注射液(赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸等)改善嚴重膿毒癥患者的病情，降低病死率，其機制可能與其穩定血管內皮細胞，改善嚴重炎癥反應和凝血功能紊亂有關。蘇艷麗等［18］對167例重癥膿毒癥患者應用中藥芪參活血顆粒(生黃芪、當歸、川芎、丹參、赤芍、紅花等)進行中西醫結合治療，其研究結果顯示，芪參活血顆?？娠@著降低炎性反應因子IL－6及TNF－α水平，降低凝血指標D－dimer水平。楊榮源等［19］研究發現，桃核承氣湯對改善膿毒癥凝血功能有確切療效。

3.4 扶正法與炎癥－免疫失衡

中醫學認為，正氣不足是膿毒癥發病的內在依據，正如《內經》云:“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”?，F代研究發現，膿毒癥全身炎癥反應過程中大量釋放的TNF－α、FasL、顆粒酶、IL－1、氧自由基等促炎細胞素和介質，以及糖皮質激素可以改變多種免疫細胞的死亡程序，并分別造成淋巴細胞、樹突狀細胞加速凋亡和中性粒細胞延緩凋亡，造成特異性免疫功能抑制和非特異性全身炎癥反應亢進，從而使病情難以緩解，進一步發展導致MODS。明自強等［20］研究發現，生脈注射液能夠通過降低膿毒癥患者全血低切粘度、全血高切粘度、紅細胞剛性指數和升高紅細胞變形指數，改善血液粘度，促進機體血液循環，盡快恢復患者臟器功能。黃增峰等［21］研究發現，參麥注射液能明顯改善膿毒癥患者AST、Cr、LDH、CK等生化指標，提示其能夠保護膿毒癥患者肝、腎、心等臟器功能。陳揚波［22］等研究發現，膿毒癥患者經黃芪注射液治療后TLC細胞、T細胞、CD4、CD4/CD8水平回復，而 CD8、NK細胞、IL－6、APACHEII評分明顯下降，表明黃芪注射液具有抑制炎癥細胞因子水平、調節淋巴細胞亞群比例、促進淋巴細胞增殖的雙向調節作用，從而調節膿毒癥患者免疫功能，改善病情及預后。

3.5 綜合療法與集束化治療

傳統醫學角度認為，虛、毒、瘀為重癥膿毒癥病機之關鍵，由于膿毒癥起病急，傳變迅速，病機復雜，故多采用重點治療項目組合在一起的綜合療法，以期短時間內改善癥狀，即所謂“集束化治療”，充分體現了中醫學的“整體觀念”。郭楠等［16］研究發現，應用血必凈+生脈組治療膿毒癥凝血功能障礙患者比單純應用生脈組更有助于癥狀改善，提示從益氣扶正、化瘀解毒兩方面同時入手，能取得更好的臨床療效。趙鋒利等［23］在西藥常規治療基礎上聯合益氣養陰與清熱解毒、活血化瘀、通里攻下并用的中藥復蘇飲(由西洋參、黃芪、麥門冬、玄參、石膏、知母、甘草、黃連、水牛角、丹參、赤芍、生地黃、連翹、淡竹葉、生大黃等組成)治療膿毒癥，發現能有效改善患者病情，降低死亡率。朱玲等［24］在西醫治療的基礎上聯合益氣祛瘀解毒之膿毒方(大黃、丹皮、赤芍、紅藤、玫瑰花、丹參、人參、金銀花、連翹)治療膿毒癥有助于控制重癥膿毒癥患者炎癥和減輕內毒素對臟器的損傷，其作用機制可能與影響TNF－α，IL－10從而改善促炎與抗炎平衡有關。魯召欣等［25］研究發現，益氣通腑逐瘀方(黃芪、生地黃、桃仁、大黃、枳實、丹參、當歸、赤芍、丹皮、川芎、紅花)灌腸治療能改善膿毒性患者腸道黏膜屏障功能，降低腸道細菌、內毒素移位，并能降低膿毒癥患者ARDS、MODS的發生率。此外，靈活運用中藥口服、灌腸、霧化、靜脈注射及針灸、穴位敷貼、穴位注射等多途徑、多方式組合治療，在現階段膿毒癥治療中亦療效顯著。

3.6 顧護胃氣與營養支持

《素問·太陰陽明論》曰:“陽明者，五臟六腑之海?！标柮鲗傥?，是水谷之海，氣血生化之源，五臟六腑、十二經脈的氣血皆源于此。在膿毒癥發病過程中，由于邪熱劫傷津液，精氣耗竭，可伴見神昏、譫語、汗出如豆、厥冷、水漿不入等危重癥候，此時胃氣得不到及時補充，陽明經氣衰，氣血化源竭絕，臟腑經脈無以受氣，導致臟腑氣血衰敗，陰陽離決，若救不及時，則病情兇險，甚至危及性命。正如《黃帝內經素問·熱論》中說:“其兩感于寒而病者，必不免于死”。故熱病的預后與胃氣充盈與否密切相關。而現代醫學認為，膿毒癥使患者處于高度應激狀態，導致機體出現以高分解代謝為特征的代謝紊亂。由于分解代謝明顯高于合成代謝，機體組織處于分解、耗損的狀態。器官及組織細胞的功能維護和組織修復有賴于細胞得到適當的營養底物，如果未能得到及時補充機體代謝所需的營養底物或營養利用障礙，可導致或進一步加重器官功能障礙。故營養狀態是影響感染患者預后的重要因素。這與中醫學“保胃氣”思想有異曲同工之妙。在治療方面，膿毒癥早期應予合適的代謝支持，為機體提供適當的營養底物，以維持細胞代謝的需要，同時注意避免因底物供給量過多而增加器官的負擔，影響器官的代謝和功能。感染控制后，應盡早恢復胃腸內營養，以化生氣血，濡養臟腑、經脈，進一步加速組織修復，促使疾病向愈。

4 展望

膿毒癥在其發病過程中所表現出多系統多臟器協同作用的特點，與中醫理論注重“整體觀念”和“陰平陽秘”等處有著很多的契合點［26］。大量研究表明，中醫辨證結合西醫辨病，優勢互補，能顯著提高存活率、增加治療有效率、改善膿毒癥癥狀。

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