心臟起搏器628例植入術后并發癥的臨床分析

毛繼康 任愛勤 崔英凱 王俊嶺 江明宏 曹雪濱

（解放軍第二五二醫院心內科 全軍老年心血管病中心，河北 保定 071000）

永久起搏器植入手術目前已經成為緩慢性心律失常的常規治療手段之一，進一步了解永久性心臟性起搏器術后常見并發癥的原因、發病機制及預防措施、處理原則，注意重視術前準備、適應的選擇及預防術中術后并發癥的發生，術中規范操作，做到早期發現并積極處理各種并發癥，可減少各種并發癥的發生。本文比較了對照組與研究永久性心臟起搏器治療術后并發癥的臨床資料，探討永久心臟起搏器術后常見并發癥的發生原因、處理方法及預防措施。現研究報道如下。

1 資料與方法

1984年4月至1999年12月植入永久性心臟起搏器的628例（為對照組），其中男性318例，女性310例，年齡24～82歲，平均（66.58±9.6）歲，其中68例為更換起搏器，其余均為新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滯（AVB）者268例，Ⅱ°AVB者46例，三束支阻滯者18例，病態竇房結綜合征248例。房顫伴長間歇36例，心力衰竭伴左束支阻滯12例。合并冠心病168例，心肌病18例，高血壓病136例，病毒性心肌炎6例，糖尿病88例。628例患者中植入AA I起搏器38例（6.05%），VVI（R）316例（50.00%），DDD（R）278例（44.25%），起搏器分別由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2000年1月至2010年10月植入永久性心臟起搏器的568例（為研究組），其中男性298例，女性270例，年齡32歲～85歲，平均（68.36±8.3）歲，其中139例為更換起搏器，其余均為新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滯（AVB）者216例，Ⅱ°AVB者69例，三束支阻滯者21例，病態竇房結綜合征198例。房顫伴長間歇68例，心力衰竭伴左束支阻滯23例。合并冠心病179例，心肌病26例，高血壓病168例，病毒性心肌炎3例，糖尿病156例。568例患者中植入AAI起搏器18例（3.16%），VVI（R）218例（38.38%），DDD（R）278例（48.94%），VDD（R）40例（7.04%），ICD6例（1.05%），起搏器分別由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2 結 果

對照組與研究成功植入永久起搏器，對照組628例術后并發囊袋血腫17例（2.70%），囊袋破潰3例（0.47%），感染3例（0.47%），電極導線脫位2例（0.32%），導線斷裂2例（0.32%），起搏器綜合征6例（0.95），局部肌肉、膈肌刺激2例（0.32%），腦梗死2例（0.32%）；研究組568例術后并發囊袋血腫9例（1.58%），囊袋破潰1例（0.17%），電極導線脫位0例（0.00%），感染1例（0.17%），起搏器綜合征3例（0.52），導線斷裂0例，局部肌肉、膈肌刺激0例（各占0.00%），腦梗死0例（0.00%）。有明顯統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

自從1958年瑞典的Elmqvist工程師設計制造了世界上第一臺埋藏式固定頻率起搏器，并由Senning醫師手術植入第一臺永久性人工心臟起搏器后，永久性人工心臟起搏器目前已廣泛應用于治療心動過緩和傳導阻滯[1,2]。心臟起搏治療是一種有創的介入治療，術后并發癥時有發生，分析并發癥原因，預防及時處理術后并發癥至關重要。通過對照組與研究組臨床研究對術后并發癥原因，預防及時處理術后并發癥有了新的認識及提高，使術后并發癥有明顯下降。

術后常見并發癥，囊袋血腫是較常見的并發癥，原因可能有：①老年患者凝血功能差；②術前使用抗凝藥物；③囊袋大小不宜；④術中囊袋內止血不徹底；⑤術者技術欠缺，多次穿刺鎖骨下靜脈；⑥術中選用外鞘過大，電極人口處出血；⑦縫扎電極導線出口處不妥善；⑧患者年齡大，血管彈性差，鎖骨下靜脈回縮不良，沿電極導線隧道出口處滲血。故要求術前盡可能停用或少用抗凝、活血藥物，術中穿刺技術熟練、止血徹底，術后加壓包扎，鹽袋壓迫，電極導線于隧道出口周圍組織牢固縫扎，既可預防鎖骨下靜脈血經隧道流入囊袋內，又可牢固電極導線防止電極脫位。

感染原因可有：①囊袋血腫繼發感染是主要的原因；②無菌觀念不強；③術前未用抗生素預防感染；④由于囊袋血腫局部用藥及局部穿刺抽液或抽血被污染；⑤皮膚壞死破潰，囊袋與外界相通；⑥糖尿病；⑦低白蛋白血癥。故要求術前術中術后按照永久性心臟起搏器植入或更換的規程進行操作，減少或防止術后囊袋血腫的發生，術前提前應用抗生素，有效降糖、提高血漿白蛋白，促進傷口愈合。

電位脫位的原因可能：①心室肌、心房肌肌小發育不良；②心臟擴大明顯；③電極位置不當；④電極張力過大過小。故放置電極位置正確，起搏閥值附合規定，如起搏閥值低改變位置，必要可用螺旋電極，電極張力適宜，固定電極多處固定。

導線斷裂原因可能：①鎖骨下穿刺點在中內1/3處，鎖骨與第一肋骨間過窄，活動摩擦電極所致；②皮下遂道過淺，磨破皮膚，損害電極使電極斷裂；③直接一處過緊結扎電極所致蛙膠損傷電極致斷裂；故手術中穿刺點應在外1/3處的最低點，進針角度不能過大，穿刺盡可能皮囊內進行，穿刺在切口皮下外側或外上方進行較在成功，避免應用皮下遂道固定起搏電極固定，固定起搏電極不能一處固定，應二至三處固定，同時防止損傷電極及防止電極脫位。起搏器綜合征的原因右能，多發生在VVI起搏患者中。這可能與VVI模式打亂了正常房室順序，導致房室收縮不協調有關。常常見于起搏器依賴的患者，臨床主要是心輸出量減少，血壓低，造成左心功能不全。因此如符合雙腔起搏域適應證的患者盡可能使用雙腔起搏器。一部患者經一段時間適應可以減輕癥狀或癥狀消失，如房室傳導阻滯的患者更換雙腔起搏，如非起搏器依賴的或房顫的患者，可降低起搏頻率來緩解癥狀，必要時可按心衰治療。

局部肌肉、膈肌刺激原因可能：①電極位置不當，可能與流入道較近有關；②電極張力過大；③消瘦患者。故植入起搏電極位置正確可靠，電極張力不能過大，同時必須做膈肌刺激試驗避免局部肌肉、膈肌刺激的發生[3]。

腦梗死的原因可能：①老年患者伴有高血壓、腦動脈硬化；②術前后停用抗血小板、抗凝藥物過長；③血壓不穩定；④起搏綜合癥的患者。

結合上述原因，做到術前后停用抗血小板、抗凝、活血藥物是正確的，可以避免囊袋血腫的發生，但術后根據患者病情，不造成囊袋血腫的條件下盡早應用抗血小板、抗凝、活血藥物，防止腦梗死的發生，有效控制血壓，老年血壓不能降了太低，防止腦灌注不足，誘發腦梗死。有心力衰竭及心律失常患者可能應用洋地黃及抗心律失常藥物[4,5]。人工心臟起搏器性能日漸可靠，功能日趨完善，并發癥將成為影響療效的主要問題，加強對適應證的理解，重視術前預防，術中規范操作，加深對常見并發癥的了解，加強術后隨訪及起搏器知識宣教，積極處理各種并發癥，可將并發癥損害減少到最低限度。

總之，永久性人工心臟起搏器治療有癥狀的心動過緩療效確切，安全可靠，對心力衰竭及心律失常患者有效，可以提患者生活質量，但仍需不斷總結經驗，減少并發癥的發生。

[1]中華醫學會心電生理和起搏分會心臟起搏學組.心臟起搏臨床工作指南[J].中華心律失常學雜志,1998,2(3):217.

[2]劉波,李霞,史忠,等.442例鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥臨床分析[J].重慶醫學,2007,9(36):1814.

[3]馬長生,蓋魯粵,張奎俊,等.介入心臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1998:973.

[4]張澎.起搏器綜合征[J].中國循環雜志,2000,8(15):4.

[5]唐海沁,張勇,李潔華,等.高齡老年人安置永久起搏器臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):6.