胃腸道間質瘤30例的診斷及外科治療

李 豐

（河南省周口市中心醫院普通外科，河南 周口 466000）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）屬于消化道的間葉源性腫瘤，常存在c-Kit基因和血小板源性生長因子基因德突變，多含梭形、上皮形或多形性細胞，是較為少見的消化道腫瘤，但同時是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，具有非定向分化的特征[1]。由于腫瘤細胞獨立起源于胃腸道的間質干細胞，其預后不同于胃腸道的其他常見腫瘤，表現為臨床無特異癥狀、術前診斷困難、治療復雜多變。周口市中心醫院2002年至2009年共收治GIST患者30例，現進行回顧性分析其臨床資料，旨在探討GIST的臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男性16例，女性14例；年齡31～72歲，中位年齡43歲。所有病例均經手術病理證實為胃腸道間質瘤。

1.2 臨床表現

本組患者癥狀和體征表現為消化道出血18例（60%），其中消化道出血患者中伴腹痛伴8例；患者出現腸梗阻6例（20%），5例為不完全腸梗阻；體檢可觸及腹部腫塊5例（16.7%）；1例患者出血量較大，出現失血性休克。

1.3 檢查與術前診斷

本組患者術前行胃鏡檢查14例，其中10例顯示黏膜下腫瘤，2例經病理確診為GIST。消化道鋇餐造影檢查11例，其中9例顯示胃腸道黏膜下腫塊征象，胃或腸腔不同程度偏心性狹窄，呈部分外壓性改變，3例顯示胃腸黏膜破壞，2例表現為病變段腸管不完全梗阻。16層螺旋CT檢查26例、陽性發現25例（96.2%），其中20例考慮可能胃間質瘤、4例考慮十二指腸腫瘤、1例考慮升結腸腫瘤，CT影像均表現為胃腸道壁內的軟組織腫塊，邊界清楚，腫塊多呈向腔外生長，形態不規則，多伴有不規則壞死或鈣化。漏診1例術中證實為空回腸交界處間質瘤。

1.3 手術治療

本組30例患者均接受開腹手術治療，其中1例因高齡體弱，腫瘤浸潤固定僅取活檢術，余29例為根治性間質瘤手術切除，其中2例由于腫瘤較大并彌漫位于胃小彎側而行全胃切除術，胃大部切除術15例，胃部分楔形切除術4例，切緣均距腫瘤均2cm以上；十二指腸3、4段及近端部分空腸切除術4例，部分小腸切除術2例，右半結腸切除術1例。

2 結 果

2.1 病理及免疫組織化學結果

本組病例標本光鏡下觀察，依據細胞形態結合以前分類標準分為3型。①梭形細胞型22例（73.3%）：表現為腫瘤細胞多呈梭形、紅染、胞漿較稀少，核長呈束狀、桿狀或呈欄柵狀。②上皮樣細胞型4例（13.3%）：表現為腫瘤細胞體積較肥大、胞漿較豐富透亮、形態不一，核仁明顯、多呈彌漫片狀或巢狀排列。③混合型4例（13.4%），該型表現為以上二者的共同特征，梭形及上皮樣腫瘤細胞同時存在。切除標本均行免疫組織化學病理檢測，其中酪氨酸激酶受體CD117陽性29例，陽性率為96.67%；造血干細胞抗原CD34陽性21例，陰性9例，陽性率為70%；CD117、CD34二者均陽性病例者21例，陽性率為70%。

2.2 近期療效及預后

本組手術中及圍手術期均無死亡病例，未出現嚴重并發癥，均治愈或好轉出院。本組30例患者中成功隨訪24例，隨訪率80%，隨訪時間6個月～7年，中位隨訪時間18個月。隨訪發現死亡4例，均為惡性間質瘤患者，死于肝臟廣泛轉移3例，營養不良惡病質1例；5例局部復發，復發者進行了再次手術治療，隨訪至今患者仍然存活。

3 討 論

Mazur等[2]于1983年首先提出“胃腸間質瘤”概念，發現其源于消化道肌層內的神經節細胞，又稱Cajal的間質細胞源性，該腫瘤細胞表現為無平滑肌分化又無神經源性分化的抗原表達和超微結構，而是一種非定向分化的間質性腫瘤。胃腸間質瘤在人群中總的發病率為1～2/10萬人，占全部胃腸道腫瘤的1%～4%。胃腸道間質瘤最常發生于胃（60%～70%），其次為小腸（20%～30%），結直腸僅占5%，而食管低于5%，偶可發生于腸系膜、腹膜后、網膜等間葉組織。胃腸間質瘤患者無性別顯著差異，患者常見發病年齡為45～65歲，40歲以前少見，但發病年齡越小，腫瘤細胞惡性的可能就越高[3-5]；小腸間質瘤尤以女性稍多，基本無家族聚集現象[6]。胃腸間質瘤不包括一些與c-kit基因突變有關的綜合征（如卡奈綜合征）及多發性間質瘤，該部分患者除胃腸道癥狀以外，同時伴有為：吞咽困難、皮膚色素沉著、Cajal細胞及腸肌層神經節細胞的增生、神經纖維瘤等；胃腸間質瘤診斷雖然不包括該類患者，但該類患者再發GIST的風險將明顯增大[7]。

由于胃腸間質瘤發病部位隱蔽、臨床表現缺乏特異性，GIST的術前診斷仍較困難。臨床表現主要為嘔血、黑便、腹部不適、飽脹感、腹痛、腹部腫塊等非特異性癥狀，亦可有惡心、嘔吐、食欲下降，梗阻及體質量下降等癥狀和癥狀。

診斷GIST常用的術前器械及實驗室檢查方法較多，主要有消化道造影、超聲檢查、消化內鏡以及超聲內鏡檢查、多層螺旋CT、磁共振掃描、選擇或超選擇性數字減影血管造影等。超聲內鏡通過結合超聲和內鏡的優點，能很好的對胃腸間質瘤進行定位及大小范圍的檢查，并可判別腫瘤病灶的范圍和浸潤深度；超聲內鏡下結合穿刺活檢，可明顯提高術前胃腸間質瘤的病理確診率，是現在術前診斷的主要可靠方法。螺旋CT增強掃描有很高的空間和時間分辨率，有助于發現腫瘤直徑超過1cm的病灶，可較清楚顯示腫瘤大小、密度、形態以及與周圍臨近臟器浸潤的關系或者發現遠處臟器有無轉移病灶。選擇性或超選擇性腹腔動脈造影對血供豐富的胃腸間質瘤有較高的診斷價值，可用于合并消化道出血的胃腸間質瘤患者，可部分定位診斷和血管暫時栓塞治療，但較難對病變作出進一步確切的定性診斷，而且是一有種創傷性的檢查手段，現在臨床應用相對較少。

病理免疫組織化學檢查在GIST的診斷中尤為重要的無創檢查，并具有相對的特異性和可重復性。GIST的免疫表型比較獨特，最具特征性的免疫標志物為CD117，其陽性率可高達98%～100%。CD34常表達于血管內皮細胞，但是在腫瘤細胞也高度過表達，是胃腸間質瘤患者的另一個檢測標志物，腫瘤細胞陽性表達率可達62%～75%，在CD117陽性時可與SMA聯合檢測作為胃腸間質瘤診斷的補充參考。當患者的臨床表現以及腫瘤組織學特征都符合胃腸間質瘤表現時，CD117陽性時即能術前明確診斷，但有小部分胃腸間質瘤患者腫瘤細胞陰性表達CD117。Tzen 等[8]研究發現，對于CD117陰性的胃腸間質瘤患者，通過聯合基因檢測c-KIT基因和外顯子突變，仍可以再次發現其中的35%患者，明顯提高術前確診率。

外科手術治療仍然是胃腸道間質瘤的唯一一個可以根治的方法。由于胃腸道問質瘤區域性淋巴結轉移的發生率極低，手術區域性淋巴結清掃不但沒能提高治愈率、反而會增加手術的風險和術后并發癥，所以沒有必要行區域性淋巴結清掃。腫瘤局部廣范圍切除應該是治療胃腸道間質瘤的最主要手術方式，但又區別于一般疾病的外科手術治療。由于胃腸間質瘤僅有一層很薄的包膜，且存在一定張力，術中稍用力觸碰即可能造成腫瘤被膜破潰。尤其是小腸間質瘤常可以外向性生長，多懸掛于小腸壁或其系膜上，如果腫瘤被膜破潰，易可能導致間質瘤腹腔廣泛播散種植。因此，胃腸間質瘤外科手術治療應強調不過多觸摸探查瘤體本身，即行非接觸性腫瘤切除手術原則。如果腫瘤被膜即將破潰，可用紗布墊或者乳膠手套等隔離物覆蓋腫瘤表面及其附近，并縫合于消化道壁或其系膜上，或用生物膠噴灑至腫瘤表面，防止醫源性的腫瘤細胞種植播散[9]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡或消化道內鏡下的胃腸間質瘤微創手術治療效果也有了進一步提高。腔鏡手術治療不但可以明確術前診斷，同時降低了手術風險、減輕了患者創傷，并且患者治愈率與普通開腹手術無統計學差別，在GIST治療中存在明顯的優勢，是胃腸間質瘤治療的新方向。

隨著分子生物學的發展，分子靶向治療藥物的出現使得胃腸道間質瘤治療有可能進入以外科手術治療為主，并配合個體化應用靶向分子藥物綜合治療的時代。Joensuu等[10]首次應用伊馬替尼成功治療胃腸間質瘤，該藥是選擇性小分子酪氨酸激酶抑制劑，可選擇性地抑制胃腸間質瘤細胞的c-Kit酪氨酸激酶，從而阻斷其介導的細胞信號轉導途徑，抑制腫瘤細胞增殖，同時誘導腫瘤細胞凋亡而起到治療性的作用，但由于分子選擇特異性，并非所有胃腸間質瘤患者都有效。

總之，胃腸道間質瘤的臨床表現缺乏特異性，術前診斷應綜合分析患者的臨床表現、輔助儀器檢查及病理學檢查、分子生物學檢驗等方法，其中免疫組織化學檢測對術前確診胃腸間質瘤尤為重要。目前外科手術治療仍然是胃腸道間質瘤最主要的根治性治療方法，隨著藥物特異性的提高，分子靶向性藥物將能進一步提高GIST的治療效果。參考文獻

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[10]Joesuu H,Robeters PJ,Sarlomo-Rikala M,et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST [J].N Engl J Med,2001,344(14)：1052-1056.