彩超診斷肝實質性占位性病變的鑒別淺析

朱秀梅

（吉林省九臺市人民醫院電診科，吉林 九臺 130500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林省九臺市人民醫院2008年至2010年收治肝內占位性病變患者78例。其中原發性肝癌患者22例，轉移性肝癌患者12例，肝血管瘤患者42例，炎性假瘤患者2例；其中男性患者61例，女性患者17例，年齡24～58歲，平均年齡38歲。以上患者均經彩色多普勒超聲檢查，并有CT增強、核磁檢查及長期隨訪或經臨床病理確診。

1.2 檢查方法

儀器檢測使用GE-730診斷儀，探頭頻率5～7.5MHz，為凸陣探頭。患者空腹，采取左側臥位及平臥位。先用二維超聲觀察腫瘤的部位、形態、大小及內部回聲、周邊形態，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）、彩色多普勒能量圖（CDE）對腫瘤內部及周邊血流進行觀察，觀察其血流頻譜，測量腫瘤動脈、肝固有動脈收縮期最大血流速度、舒張期最小血流速度，計算阻力指數RI。

2 結 果

2.1 占位性病變和其周圍組織的聲像圖比較

原發性肝癌患者22例，其中低回聲12例，高回聲6例，等回聲4例；45%瘤周伴有低回聲暈環，周圍見大小不等低回聲結節（衛星灶）占12%，瘤體后方回聲減低占33%；6例合并門脈癌栓；合并肝硬化患者15例。轉移性肝癌患者12例，其中7例高回聲，5例等回聲，邊緣均境界清晰，見低回聲暈環。肝血管瘤患者42例，其中強回聲27例，低回聲6例，等回聲5例及混合回聲4例（見于肝血管瘤較大者）。腫塊后方多出現回聲增強。炎性假瘤患者2例，均為低回聲，類圓形，邊界清晰。后方回聲無明顯增強及衰減表現，病變以外肝組織無異常改變。

2.2 占位性病變和其周圍組織的血流特點比較

周邊血流豐富呈條狀改變：原發性肝癌17例，轉移性肝癌8例，血管瘤6例；周邊無血流：肝血管瘤10例，肝癌0例，轉移性肝癌0例；內部血流豐富，呈樹枝狀：原發性肝癌患者15例，轉移性肝癌10例，血管瘤5例，炎性假瘤1例；內部血流信號欠豐富呈點條狀：原發性肝癌患者3例，轉移性肝癌患者2例，血管瘤患者38例，炎性假瘤患者1例。

3 討 論

肝癌與肝血管瘤是常見的肝區占位性病變。原發性肝癌是從肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌瘤，供血主要來自肝動脈。肝血管瘤是肝區常見的良性腫瘤，病理均表現為囊狀擴張的肝血竇，血竇間的纖維組織分隔以及迂曲變形的血管網，血流速度緩慢，無增生的動脈。大部分肝血管瘤的血供來自肝動脈，不增粗。二者在二維超聲掃描下，肝區病灶的形態、回聲、聲暈及周邊間接征象是診斷和鑒別肝區占位性病變的主要依據。肝癌與肝血管瘤具有典型聲像特征時，結合臨床，很容易區分。肝癌超聲圖像多呈等回聲或混合回聲表現，周圍可有暈征，且瘤體周圍可出現衛星灶，部分合并門脈癌栓，瘤體后方可出現回聲衰減征象；而肝血管瘤則表現為等回聲或強回聲，無回聲血管瘤較少見，周圍無暈征及衛星灶，瘤體后方回聲增強。但當肝癌和血管瘤隨著瘤體增大，內部回聲均呈混合回聲，或者聲像圖復雜、不典型時我們就要進一步進行血流顯像及多普勒血流分析加以鑒別。肝癌的肝內動脈血管異常增生、包繞、變形、移位，血管豐富并且流速高，彩色多普勒很容易檢出其血流信號，多呈樹枝狀。肝癌周邊血流信號表現為穿插進入或網狀包繞病灶的連續性門脈或搏動性的動脈血流頻譜。而肝血管瘤因為瘤體內部血液流動緩慢，彩色多普勒掃查時彩色血流信號檢出率低，小血管瘤一般無血流信號，雖然大血管瘤有時可檢出點狀或短線狀血流信號，但大多數表現為靜脈血流頻譜，極少數出現動脈血流頻譜，而且瘤體周圍出現的動脈血流主要是因為腫瘤擠壓而繞行或包繞瘤體的肝動脈。此外對腫瘤動脈和肝固有動脈的最大血流速度值和RI值進行綜合比較也是辨別肝癌與肝血管瘤的最好方法，我們針對22例肝癌與42例肝血管瘤進行了比較分析：以腫瘤動脈最大血流速度＞60cm/s，RI＞0.51，確診為肝癌，以腫瘤動脈最大速度≤60cm/s，RI≤0.51，確診為肝血管瘤，檢出率為肝癌18/22，81%，肝血管瘤35/42，83%。

轉移性肝癌的血供大部分來自門靜脈分支和腫瘤周圍的血竇，二維超聲呈多發的強回聲或低回聲結節影，典型的轉移癌聲像圖伴有“牛眼征”或“聲暈征”，部分結節內見鈣化灶，彩色多普勒血流顯像以擴張蜿蜒行進在瘤體周圍的門靜脈為特征，不進入病灶內。當病灶不典型時，它的聲像圖表現種類會很多，有時與其他病灶很難區分，并且在很多情況下，多普勒超聲也不能提供更多的診斷信息。較小的轉移性病灶，多普勒超聲檢測不到血流信號，少數較大的病灶可發現動脈血流頻譜，所以我們需要借助諧波成像、造影技術來給我們提供更多的幫助。

肝內炎性假瘤是以纖維結締組織增生伴大量慢性炎性細胞浸潤為病理特征的局灶性病變，二維超聲表現為低回聲團塊，邊界欠清晰或尚清晰，少數呈暈圈樣改變，病灶后方無明顯增強或衰減，而肝癌后方常有輕微增強或衰減改變；彩色多普勒顯示肝內炎性假瘤的血供通常不豐富。肝內炎性假瘤不具有特別典型的聲像圖特點，所以與其它病變鑒別時我們除了要進行回聲及血流對比分析外，還應注意結合患者的臨床病史，例如肝內炎性假瘤患者既往無肝炎病史，臨床無肝硬化的表現，肝功能正常，乙型肝炎三項陰性，AFP定性、定量均陰性；可有發熱、肝區痛，外周血細胞升高，經治療短期內病灶可縮小等。必要時還可以進行超聲引導下細針穿刺活檢，提高確診率。

4 結 論

彩色多普勒作為肝內實質性占位性病變的首選影像學檢查，針對病灶的定位、定性準確性較高，尤其對早期小病灶的敏感性更高，給臨床醫師診治提供了極大的幫助。但我們也應注意到在判定病灶性質時也會出現二維超聲影像極其相似，良、惡性難于鑒別，給診斷和治療帶來困難，發生誤診現象，所以檢查時除了進行影像鑒別外，更應該進行彩色多普勒檢查，并根據腫瘤動脈血流最大血流速度和阻力指數RI參數、肝動脈造影、諧波成像等技術手段來進行定性鑒別。還要結合其他輔助參數進行綜合判斷。如肝靜脈與腫瘤內外靜脈的波形，肝固有動脈的粗細、血流速度等。同時也要注意結合臨床癥狀及其他檢查如生化檢查、CT增強、MRI等，以免因個別不典型影像學表現而誤診。