效經典法仿仲景方辨治難治性疾病

王丹，李顯筑

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江省中西醫結合研究所，黑龍江 哈爾濱 150090)

張仲景勤求古訓、博采眾方而著成《傷寒論》、《金匱要略》，該書的問世使中醫藥辨治外感疾病和內傷疾病理法方藥俱全。臨證時善于運用經方辨治疑難病和難治性疾病，往往效如桴鼓［1］。筆者在臨證時多依據仲景之法、效仿仲景之方治療難治性疾病，取得較好療效。

1 病情復雜纏綿可用合方治療

根據病勢之緩急，病情之輕重，仲景常合方加減而治之。如太陽病汗不如法，雖不徹而已汗，故以桂枝二麻黃一湯日再服而緩汗之;而未經發汗病日已深故用桂枝麻黃各半湯頓服而急汗之;又如病腹滿而兼表證者，以桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯主之，名為厚樸七物湯，表里雙解。筆者以五苓散合抵當湯加減治療頑固癃證，太陽之邪循經入府，膀胱氣化不利，而形成蓄水證，仲景以五苓散治療;而熱結膀胱，邪與血結，可形成其人如狂或發狂的蓄血證，仲景以桃核承氣湯和抵當湯治療。近日治一位秦姓婦女，年近五十，病癃證十年，小便不暢，情志不舒時病情加重，神情焦慮。詳細詢問病史得知，十年前短期內做七次流產手術，外感風寒，而發此疾，輾轉求醫而無效，十年間始終以西藥利尿劑維持。診其小腹脹滿，脈沉緊;視其顏面微浮，舌紫暗苔白滑。遂以五苓散合抵當湯加減，方組:豬苓15g，澤瀉 15g，白術 15g，茯苓 20g，桂枝 20g，桃仁 15g，水蛭10g，牛膝 15g，花蕊石 20g，益母草 15g，水煎服，日3服，病人平素口干喜冷飲，囑其藥后飲熱水取微汗。服藥至第二日傍晚，尿出粉紅色混濁尿，持續2日后，尿量轉正常，尿色變清淡，病人停服西藥利尿劑。又在上方基礎上加黃芪40g，續服7劑，頑固癃證痊愈。

病癃證10年可謂頑疾，《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃”，膀胱不利系由實邪而致，蓄水蓄血并存，故以五苓散合抵當湯加減治療。病程雖久，病機明確，系外邪深入下焦，水瘀互結，膀胱氣化不利而發病。方中花蕊石酸澀氣平，能化瘀血為水;益母草味辛微苦、性微寒，入血分活血祛瘀、通利小便;牛膝味苦酸、性平，疏利下行，活血化瘀、通利小便，引血下行、導熱下泄。服藥兩劑后，下焦瘀血濕濁從小便排出，故小便粉紅混濁，瘀祛濕出，故小便轉清淡。加黃芪益氣升陽以寧血，正是唐宗海治血四法之一。大凡實邪當有去路，邪之去路，不外汗吐下利小便。水濕瘀血在下焦，當從小便排出，所謂因勢利導，“其下者，引而竭之”(《素問·陰陽應象大論》)，綜觀諸藥，亦仲景化瘀利水法之大旨。

2 經方劑量大小尤須學習實踐

仲景潛方用藥配伍精當，其用量的經驗尤其寶貴。如三承氣的樸、實、黃、硝、草，根據熱邪和氣滯的程度輕重，調節諸藥的比例。所謂醫家不傳之秘密在于劑量，運用仲景方時，尤需在意。筆者在使用防己黃芪湯時，體會頗深。防己黃芪湯異病同治，“風濕，脈浮身重，汗出惡風”，“風水，脈浮身重，汗出惡風”皆可用之，原方劑量:防己一兩甘草半兩白術七錢半黃芪一兩一分生姜四片大棗一枚水煎服。筆者在治療風水表虛證時，運用此方，效如桴鼓，然若防己和黃芪的劑量不宗原方，則功效不顯。筆者常以防己黃芪湯治療糖尿病腎病浮腫，辨證屬風水表虛者。例如，1995年春季，徐某，女，52歲，患糖尿病6年，近半年出現蛋白尿。半個月前出現顏面四肢浮腫，在某醫院服用中藥10余劑，腫勢未減輕。來診時，顏面色暗紅、如同長期從事戶外勞動、風吹日曬之人(實為“尊容人”);面部及四肢浮腫明顯，自汗惡風。脈浮數，舌體胖，質淡，苔薄白。尿蛋白(++)，尿糖(+)，空腹血糖7.5mmol/L，證系消渴病并發風水表虛證，治以防己黃芪湯，防己35g，甘草10g，白術15g，黃芪50g，生姜15g，大棗2枚，3劑水煎服，日服3次。囑病人服藥后注意保暖，避風寒取微汗。3日后復診得知，服至第2日中午時，腫消大半，至第3日早飯后浮腫全消。又投以苓桂術甘湯“溫藥和之”，茯苓20g，桂枝15g，白術15g，甘草10g，5劑水煎服，日服2次。三診時病人顏面的暗紅色完全消失，治療前后判若兩人。

糖尿病腎病時出現的風水浮腫，發病急，腫勢重，常伴有惡風汗出，尿蛋白陽性。臨床上辨證使用防己黃芪湯時，應注意藥物的劑量比例和中病即止的原則。該例患者，在某醫院曾服用中藥湯劑十余劑，腫勢未減，觀前方多為補腎利水之方，以療陰水之方治風水表虛證，自然難以奏效。風水既消，以苓桂劑“溫藥和之”鞏固療效。

3 分清病邪性質方可有的放矢

痰濁、水飲、瘀血及寒熱等邪氣致病各有特點，如《金匱·臟腑經絡先后病脈證第一》第十三條云:“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，……五邪中人各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。”病邪或單獨為病或夾雜為病，辨清病邪性質與種類，方可有的放矢，祛除病邪。以胸痹為例，氣滯、瘀血、痰濁皆可導致胸痹發生，三者所致胸痹有輕重緩急之不同，臨床所見，痰濁型最重，瘀血型次之，氣滯型最輕。若不掌握此特點，痰濁之證卻投以活血之劑，血瘀之證卻投以理氣之劑，皆難以獲效。1998年曾治療一例胸痹病人，徐某，男，65歲，西醫診斷為不穩定性心絞痛，心痛頻發，一年間先后在中西醫院住院治療近4個月，心絞痛未得到控制，近1周出院來診。初診時面白微浮，心痛頻發，心痛徹背，服速效救心丸稍有緩解，背微惡寒，胸悶不舒，神疲氣短，舌體大，舌質暗，苔白膩，脈緊。此系陽微陰弦之胸痹，是痰濁痹阻心脈重癥，兼有心陽虛、心脈瘀阻。治以宣痹通陽、化痰祛瘀，方以枳實薤白桂枝湯加減。桂枝20g，栝蔞 15g，薤白 20g，厚樸 15g，枳實 15g，半夏 15g，人參15g，靈芝 15g，三七粉 5g(沖服)，琥珀粉 3g(沖服)，7劑水煎服，日3服。二診，心絞痛發作次數稍減，心痛已不徹背，余癥同前，又續服該方7劑。三診，心痛發作次數減半，胸悶明顯減輕，神疲氣短減輕，白膩苔減半，脈弦。以該方加減服至30劑時，心絞痛發作已減至每日3～5次，痛勢輕緩。后以此方加減續服30劑，心痛、胸悶、氣短消失。隨訪5年未發病。

此系陽微陰弦、痰濁壅盛之胸痹重證。就診前，曾服用益氣活血方藥近4個月，病情未得到控制。因其胸陽不振，痰濁壅盛，故以枳實薤白桂枝湯合栝蔞薤白半夏湯溫通心陽，逐飲化痰;心氣虛，故以人參益氣，靈芝養心安神;琥珀、三七皆善入血分，二者相配消瘀通脈。全方扶正祛邪，氣滯、血瘀、痰濁并治，而重在通陽豁痰。胸痹重癥正傷邪深，痰瘀膠結，非數劑可愈，故守方60余劑而邪祛正安。筆者將此方制成合劑，治愈胸痹重癥無數。

4 病位深淺不同用藥自當有別

邪之侵入多是由淺入深，正如仲景所云“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”，外邪致病多是由外至內，《傷寒》以三陰三陽分表里，《金匱要略》則以皮腠經絡臟腑分表里。病位深淺有別，用藥輕重歸經自有不同。如腎著之病，部位在腰，腰為腎之外府，外府受邪，容易內傳中臟。然寒濕之邪痹阻于腰，和寒濕之邪內侵于腎，治法各異。2000年曾治療一例張姓男子，42歲，8年前曾在寒濕之所工作，患腰痛病證，8年間服用中西藥物無數，腰痛依舊。初診時病人雙側腰痛，腰冷喜近溫熱，腰部如裹布帶，小便如常。舌質淡苔白滑，脈細。證屬寒濕痹阻于腰，治以溫脾散寒除濕，方用甘姜苓術湯，甘草 15g，干姜 20g，白術 15g，茯苓 20g，續斷 15g，7劑，水煎服，日服2次。二診時腰痛減半，腰重、腰冷亦減輕。續服7劑，三診時腰痛、腰冷、腰重皆愈。

臨證時，須辨明病變部位，深淺不同用藥有別，該例病已8年，所謂“衣里冷濕，久久得之”，病雖延年，病邪仍在外，正如尤在涇所云:“然其病不在腎之中臟，而在腎之外府。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”，治療重在腰部，而非在腎。

5 古方治療今病，重在參悟變通

仲景時代距今已有2000余年，人類生存環境在不斷地變化之中，新的致病因素也在出現，如農藥化肥的使用，放射物質對人類的損害等等。以古方通治今之百病不太現實，但若能領悟仲景辨治疾病的思維方法，以仲景靈活之法，應對當今多變之疾，往往能收到意外之效。近日治療一例病人，男，50余歲，放射科醫生，20年前因放射線損傷而致白細胞低下，并導致遺傳性疾病。初診時見其顏面微浮，腰膝酸軟，乏力多汗，兩目干澀，白細胞2 700/mm3，20年間白細胞始終低于3 000/mm3，舌質暗，少苔，脈細。治以益氣養血、酸甘化陰、滋補肝腎、解毒通絡。仿芍藥甘草湯，腎氣丸，大黃蜇蟲丸，自擬方治療，炙甘草10g，白芍藥15g，黃芪70g，當歸 15g，太子參 15g，酸棗仁 20g，五味子 10g，熟地黃25g，山茱萸15g，山藥15g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，鹿角膠15g，菟絲子15g，水蛭10g，白花蛇舌草40g，金銀花25g，沙苑子20g，枸杞子15g水煎服，每日1劑，早晚各服1次。服至14劑時，乏力多汗，腰膝酸軟，兩目干澀均明顯減輕，白細胞已增至3 500/mm3，續服次方以鞏固療效。

《傷寒雜病論》并無直接治療此類疾病的方藥，分析其病機，為射線毒邪損傷骨髓之絡，內有干血，肝腎精血虧虛。白細胞低下屬于中醫學血虛證范疇，芍藥甘草湯是酸甘化陰法的代表方劑，酸味和甘味藥配合，能夠化生陰血，治療陰血不足之證，“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也……若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”依據此法，加入酸棗仁、五味子以助酸;黃芪、太子參以助甘，酸甘合用，化生陰血。乙癸同源，精血互生，故以六味滋補肝腎，以生精血。射線之毒邪深入骨髓絡，故以蟲類搜剔之水蛭，率領解毒之品，深入陰絡，清剿毒邪。鹿角膠善入督脈而生精血，“溫督脈之血”(《得配本草》);沙苑子、枸杞子補沖督之精血，系仿葉天士之學說。諸藥配合，滋補諸藥入肝腎而達奇經，祛邪之品深入骨髓而解毒邪;酸甘合用以生陰血，健脾益氣以滋化源。至于骨髓之毒邪，化解而從小便排除，系仲景當歸芍藥散之意。

習經典之說，須參悟變通，仲師早已明訓:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］ 王丹，李顯筑.經方治療胸痹心痛臨證心得［J］.中醫藥學報，2011，39(4):137 －138.