結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔的診治體會(huì)

郭國(guó)民 王金桂

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷和治療起來(lái)均很困難，在 臨床上并不多見(jiàn)[1]，但是一旦發(fā)病往往病情較急，容易造成嚴(yán)重的感染，并且病死率非常高。本文選取莆田市第一醫(yī)院2009年1月至2011年1月收治的50例此病患者，就其臨床資料來(lái)探討結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔的診治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取莆田市第一醫(yī)院2009年1月至2011年1月普外科收治的50例結(jié)腸癌自發(fā)穿孔的患者的臨床資料，其中男性30人，女性20人，年齡在40～80歲，平均58.5歲。在這些患者中絕大多數(shù)是因?yàn)楦雇磥?lái)醫(yī)院就診的，其中5例患者的大便性狀在發(fā)病前已有改變，28人近期時(shí)常會(huì)出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，在給腹部行X線(xiàn)檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)在膈下有少量游離氣體。有10人為突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛、腹脹，并且很快影響到全腹，有彌漫性腹膜炎的陽(yáng)性體征，如腸鳴音消失或減弱癥狀。5例患者進(jìn)行腹腔穿刺時(shí)抽出糞便樣液體。僅有2人有腹部隱痛，觸壓痛，同時(shí)伴隨發(fā)熱，行腹部B超顯示腹腔有積液。就診時(shí)間在2～72h，有5例患者在手術(shù)之前就明確了診斷，其余患者皆在手術(shù)中明確診斷。

1.2 穿孔部位和病理診斷

有10例穿孔部位在升結(jié)腸，有9例穿孔部位在橫結(jié)腸，15例患者的穿孔部位在降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸相連的地方，在乙狀結(jié)腸穿孔的患者有9例，7例患者的穿孔部位在直腸和乙狀結(jié)腸相交的地方。通過(guò)病理檢驗(yàn)，所有患者均為中、低分化程度的腺癌。

1.3 手術(shù)方法

假如是腫瘤在升結(jié)腸或橫結(jié)腸，通常的手術(shù)方式為右半結(jié)腸切除術(shù)，20例為Ⅰ期吻合術(shù)；如腫瘤在乙狀結(jié)腸，則行根治性手術(shù)，此時(shí)19例為Ⅰ期吻合術(shù)；行遠(yuǎn)端閉合而近端造口的患者5例，如果腫瘤發(fā)生在直腸，則也行根治性手術(shù)，此時(shí)Ⅰ期吻合術(shù)3例，由于不易切除，在切除穿孔腸段后，采取遠(yuǎn)端閉合而近端造口的患者3例。

2 結(jié) 果

所有50例患者都行手術(shù)治療，手術(shù)后通過(guò)全面而細(xì)致的治療與護(hù)理，有45例患者臨床治愈，術(shù)后有死亡5例，其中有2例是由于術(shù)后感染引起休克而死亡，另外3例是因?yàn)槟[瘤晚期癌細(xì)胞已擴(kuò)散到全身各重要器官，引起全身衰竭而死亡。在所有治愈患者中，術(shù)后出現(xiàn)切口感染的患者有5人，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致切口推遲愈合的有2人，有1位患者出現(xiàn)吻合口瘺，通過(guò)聯(lián)合抗生素的治療和增加營(yíng)養(yǎng)以及實(shí)施引流，所有患者均治愈。

3 討 論

3.1 結(jié)腸癌穿孔的病因和特點(diǎn)

據(jù)有關(guān)資料顯示結(jié)腸癌的發(fā)病率在3%～5%[2]，通常男性發(fā)病率比女性發(fā)病率高。結(jié)腸有壁薄、供血差、其內(nèi)容物成分較少、其內(nèi)細(xì)菌多的特點(diǎn)，而且結(jié)腸有一部分還位于腹膜后。所以結(jié)腸穿孔很容易導(dǎo)致腹膜后感染，結(jié)腸癌的發(fā)病年齡較大，常為老年人[3]，本文患者的平均年齡為58.5歲，也說(shuō)明了此現(xiàn)象。結(jié)腸癌患者全身狀況往往很差，病情比較嚴(yán)重，患者對(duì)病史講訴不清。而且此病的臨床表現(xiàn)不突出，沒(méi)有典型的體征，故容易漏診而耽誤診治。

結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔的原因有：①腫瘤本身對(duì)腸管壁有浸潤(rùn)的作用，從而導(dǎo)致腸管潰爛而穿孔，本文由于腫瘤本身的原因而引發(fā)穿孔的患者有30例，有27例治愈，其中3例死于休克。這種結(jié)腸穿孔沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，通常的表現(xiàn)有大便性狀改變、腹痛以及腹膜后感染，早期不會(huì)出現(xiàn)腹膜炎。②具有活塞作用的近端回盲瓣具，由于結(jié)腸蠕動(dòng)產(chǎn)生壓力，同時(shí)該壓力作用在梗阻部位，同時(shí)形成反射回來(lái)的壓力，兩股壓力相互作用，從而形成閉襻腸梗阻，形成壓力不平衡的的腸管，導(dǎo)致腸壁缺血，最終使腸管穿孔。有資料顯示，由結(jié)腸癌導(dǎo)致的穿孔，常常在腫瘤梗阻的4～10cm范圍內(nèi)[4]。本組患者20例，其中有18例治愈，但也有2人因?yàn)槟[瘤擴(kuò)散而死亡。此類(lèi)結(jié)腸穿孔有典型的臨床表現(xiàn)，包括大便性狀的改變、腹部有包快、腹膜炎、腸道梗阻，其中表現(xiàn)最突出的是腹膜炎。

3.2 診斷體會(huì)

自發(fā)穿孔性結(jié)腸癌常常有的特點(diǎn)是，發(fā)病很急，通常病情較嚴(yán)重，漏到腹腔中的污染物常引起感染中毒性休克，腹膜炎，這些都對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。所以治療和提高結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔患者生存率的關(guān)鍵應(yīng)是早期診斷。有資料顯示大約有1/3的結(jié)腸癌穿孔患者的首發(fā)表現(xiàn)是穿孔[5]，醫(yī)師經(jīng)常診斷為彌漫性腹膜炎，所以易診斷為闌尾炎穿孔或者上消化道穿孔。所以在診斷這些患者時(shí)需記住：①詳細(xì)了解患者病史，了解患者是否有癌前癥狀。②認(rèn)真仔細(xì)的檢查突發(fā)腹痛或者有腹痛加劇患者的腹部體征，和有腹膜炎并且可觸及腹部腫塊的患者。③患者伴隨有腸梗阻，并且在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)感染中毒癥狀或者精神呆滯、動(dòng)脈壓降低等癥狀者。④ 做直腸指檢時(shí)可觸及腫塊或者有血跡沾染指尖，行腹腔穿刺時(shí)抽出大變樣液體。⑤X線(xiàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在膈下可見(jiàn)少量游離氣體，有結(jié)腸梗阻的體征；做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔和盆腔中有腫塊和積液。做血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高明。這時(shí)我們應(yīng)重點(diǎn)考慮結(jié)腸癌并發(fā)穿孔。

3.3 手術(shù)方式的選擇

一般情況下結(jié)腸癌自發(fā)穿孔的全身情況很差，情況危急，手術(shù)的目的應(yīng)是搶救生命。最有效的治療方式是，迅速的糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)必須大劑量的運(yùn)用抗生素抗感染，抗休克，使全身情況快速得到改善，同時(shí)馬上進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于此病能采取的手術(shù)方式很多，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的情況而定，具體情況具體分析。①如果患者全身狀況良好，腹腔沒(méi)有嚴(yán)重污染，并且沖洗比較干凈，能容易的切除腫瘤而且沒(méi)有廣泛轉(zhuǎn)移，不要過(guò)多的考慮穿孔的時(shí)間，盡量做到一期切除吻合。②如果患者全身狀況較差、腹腔有嚴(yán)重污染、有嚴(yán)重的局部病變，此時(shí)如果行一期切除吻合術(shù)比較困難，而且有一定的危險(xiǎn)性。此時(shí)我們可以選擇分期手術(shù)，一期切除腫瘤并且結(jié)腸造口，Ⅱ期關(guān)閉結(jié)腸造口。③如果腫瘤無(wú)法切除，并且全身狀況極其不好或者有嚴(yán)重的器官不全的患者，休克的發(fā)生率很高，對(duì)生命構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，則最好采取姑息手術(shù)。在行這類(lèi)患者的手術(shù)時(shí)，術(shù)中行姑息性腸穿孔修補(bǔ)、近端結(jié)腸造口或短路吻合，給腸道進(jìn)行有效的減壓，抑制毒素的吸收，對(duì)腹腔進(jìn)行徹底的沖洗，同時(shí)對(duì)腹腔灌注抗生素、徹底引流。手術(shù)后給予止血、抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.4 結(jié)腸癌自發(fā)穿孔的治療體會(huì)

在治療結(jié)腸癌自發(fā)穿孔的患者時(shí)，首先最重要的是切除病灶、消除梗阻、控制感染和搶救生命。通過(guò)多年的臨床治療我的體會(huì)是：術(shù)前應(yīng)積極的抗休克，控制感染，同時(shí)糾正患者水電解質(zhì)紊亂，還有就是術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。通過(guò)以上措施可使患者的全身狀況得到明顯改善，也為手術(shù)的順利實(shí)施創(chuàng)造了有力條件。打開(kāi)腹腔后，首先應(yīng)吸掉腹腔內(nèi)液體，快速尋找穿孔部位，然后立即縫合，然后用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行徹底地沖洗，清除膿液，以便抑制毒素的吸收。這些步驟做完后，用甲硝唑?qū)Ω骨贿M(jìn)行浸泡。如果要防止癌細(xì)胞擴(kuò)散，可先結(jié)扎支配血管對(duì)腫塊進(jìn)行保護(hù)。清除結(jié)腸中的糞塊，應(yīng)使用慶大霉素+甲硝唑+ 生理鹽水進(jìn)行結(jié)腸灌腸，當(dāng)灌洗完成后，為了消除局部水腫，方便吻合口愈合，可用高滲鹽水或30%的硫酸鎂濕敷腸管斷端。吻合口不能扭曲，應(yīng)沒(méi)有張力、腸管的斷端血運(yùn)應(yīng)良好[6]。在吻合口旁都放置引流管進(jìn)行引流，但需注意，引流管切忌直接接觸吻合口，引流管應(yīng)放置兩周左右。每天從胃管注入20mL液體石蠟，連續(xù)7d，從而可以避免形成糞團(tuán)，患者進(jìn)食不能太早。手術(shù)前后，包括術(shù)中，需進(jìn)行抗生素的聯(lián)合使用。手術(shù)應(yīng)對(duì)皮膚進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)防止切口污染。縫合時(shí)應(yīng)采取減張縫合，如果患者脂肪較厚，應(yīng)在皮下放置引流管，這樣做可以使切口不易感染和防止切口裂開(kāi)。術(shù)后要預(yù)防吻合口瘺，等到胃腸功能恢復(fù)后，應(yīng)給予流質(zhì)飲食。

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