關于十二指腸框部內外病變的X線分析探討

2011-02-11 02:55:57金勛

中國醫藥指南 2011年28期

金勛

（吉林省龍井市人民醫院影像科，吉林龍井 133400）

隨著國民經濟的迅速發展及人們生活水平的提高，在臨床在廣泛應用胃鏡，使胃內早期病變的發現有所提高。但因十二指腸其特殊的解剖特點，十二腸病變的檢查仍以傳統X線檢查方法為主。而且在上消化道X線檢查中，放射科醫師往往偏重于胃及十二腸球部變的檢查，而忽視了十二指腸框部的內外病變，因而很多病變被遺漏。國內有關雜志上對十二腸框部內外病變的報道很少。十二指腸框部病變并不少見，其大多數病臨床癥狀往往不易與其他上腹部疾病相鑒別，但在X線檢查中各有不同的X線特征。為此我們收集了龍井市人民醫院多年來遇到的病例作一分析探討。

1 一般資料

本文94例中男性84例，女性10例，年齡最大63例，最小20歲。病程最短1周，最長達12年。本組94例均行上消化道鋇餐檢查，其中2例靜脈尿路造影及鋇劑灌腸檢查；2例加口服法膽囊造影，2例鋇劑灌腸檢查。94例中球部潰瘍40例，憩室10例，結核2例，膽囊炎2例，急性胰腺炎2例，十二腸2段腺瘤2例，潰瘍性胃癌6例，浸潤性胃癌10例，胰頭癌4例，壹腹部乳頭癌4例，腹膜后巨大細胞瘤2例，十二腸升部轉移瘤2例，血腫2例，先天性異常4例。

2 X線分析

十二腸為小腸的開始段，上連胃幽門，下經十二指腸空腸區接空腸，全長約25～20cm，多呈“C”型，少數呈“V”型，胰頭部在十二腸框內。十二腸解剖上分上部、降部、水平部及升部。“V”型者沒有水平部[1-4]。十二指腸框部內外病變其解剖位置的特殊性，故在胃腸鋇檢查中可表現不一，通過一系列征象可推出是哪一種病變的可能，再仔細檢查可得出相應的X線診斷。

2.1 十二指腸上部病變

十二指腸球部潰瘍或球后部潰瘍瘢痕形成時常使十二腸上部拉直、拉長或變形，并不少病例乳頭上方十二腸產生炎癥性改變，黏膜皺壁粗，充盈時邊緣毛糙、痙攣激惹現象。十二腸球后部穿孔可使膽囊、膽道間形成瘺管，鋇餐檢查中對比劑進入膽囊及膽道。膽囊癌或慢性膽囊炎可使十二指腸球部或十二指腸上同外上方形成弧形壓跡影，經膽囊造可明確了診斷。

2.2 十二指腸降部病變

十二指腸降部沿右腎內緣，下腔靜脈右側，由肝右葉左后方。膽囊及橫結腸背側下行到第3～4腰椎，向左方彎成十二指腸下區，其內緣框內由胰頭部所上居。降段中下部內壁或內后壁有圓形長圓形隆起的十二指腸乳頭部。慢性胰腺炎或急性胰腺炎均使十二指腸降部內緣形成“雙邊征”。胰頭部癌使框內壁形成“雙邊征”及“反3征”黏膜破壞。充盈像上管壁呈鋸齒狀改變，十二指腸降部內壁及水平部上壁框內常見于憩室的好發部位。腹部乳頭癌可使對比劑逆流胰膽管。

2.3 十二指腸水平部與升部病變

水平部于第3～4腰椎及腹腔靜脈前面轉向左方，多在主動脈前轉向前左上方移行于升部。水平部一般很短，甚至缺少。升部在腸系膜上動脈后方，與腸系膜根部交叉向左上達第1腰椎或第2腰椎左側。十二指腸水平部或升部為結核的好發部位。本文十二指腸升部結核性潰瘍腸腔狹窄近端腔管升張，并胃竇部大彎側呈平滑肌瘤樣改變。手術胃部大彎側肌層與槳膜層均形成結核性膿腫。腹部創傷該部易發生血腫，因為該處腸系膜動脈，腹腔動脈與主動脈通過的地方。胃竇部或胃角后壁部占位性病變常使升部粘連固定，使十二腸圈變小、轉位，近段腔腔擴張等征象。此外，升部懸控肌異常及迷走血管壓迫均使十二指腸擴張，二、三段擴大，產生逆蠕動呈擺鐘樣改變。

2.4 膜膜后腫瘤及結腸腫瘤均可使十二指腸向前推移或向下牽拉征象。

經上述改變與文獻復習本組病例X線表現綜合以下6種改變。①十二指腸框部變形：a.十二指腸框部擴張；b.十二指腸框部變小；c.十二指腸轉位；d.十二指腸固定。②腸管狹窄或受壓變形。③結構異常改變：a.黏膜改變；b.潰瘍龕影；c.充盈缺損；d.憩室。④腸管外異常鋇劑逆流。⑤腸管擴張或梗阻征象。

3 討論

3.1 根據復習文獻病變發生部位及原因可分為兩種

3.1.1 腸內性

①先天性異常：a.十二指腸冗長；b.十二指腸復生；c.十二指腸倒向；d.十二指腸憩室。②炎癥：a.十二指腸第2、3段潰瘍；b.局限性腸炎；c.結核。③創傷：十二指腸血腫。④腫瘤：十二指腸良、惡性腫瘤。⑤腹部乳頭癌。⑥其他：膽石癥等。

3.1.2 腸外性

①胰腺疾患：a.胰腺炎；b.胰腺囊腫；c.胰腺癌；d.球頭胰腺。②十二指腸2、3段外來壓迫：a.結腸回轉不全；b.先天性纖維粘連帶；c.上腸系膜血管壓迫癥；d.十二指腸懸提肌異常；e.十二指腸區異常迷走靜脈；f.結核性淋巴結炎引起瘢痕。

3.2 本組40例十二指腸球部潰瘍乳頭上方腸管有炎癥性改變，其主要原因我們認為胃竇部分泌胃泌素。胃泌素促進酸性胃液的分泌。食物充滿幽門竇時即可引起此激素的分泌。球部潰瘍的病理基礎是夜間胃液分泌量經常嗇和迷走神經亢進有關。迷走神經張力過高，可能是球部潰瘍形成的重要原因。十二指腸球部至乳頭部分布有布氏腺。此腺以幽門到乳頭呈連續性分布。乳頭以下呈散在性分布。布氏腺分泌堿性液體可以中和胃的酸性分泌物。十二指腸球部潰瘍或球后潰瘍瘢痕形成破壞布氏腺區并周圍炎性水腫缺乏堿性液體的分泌，因此不能中和胃酸的分泌。另外潰瘍瘢痕形成及炎性水腫致十二指腸血運障礙。本文收集球部或球后部潰瘍40例均有十二指腸第2段炎癥性改變。X線表現內蠕動亢進激惹現象，黏膜增粗，嚴重者呈（鐵刷狀）改變。

3.3 十二指腸周圍病變的壓迫和粘連常使十二指腸框部變形。本文64例均有框部推移、轉位、受壓、增大、牽拉等變形現象。放射科醫師在上消化道X線檢查中應仔細檢查、分析框部形態的改變及黏膜皺壁的形態。胰頭部腫瘤常使十二指腸框部擴大并出現“雙邊征”、“反3征”、腸腔擴張等X線征象。十二指腸降部固定，胃竇部大彎側出現“墊征”臨床可觸及腫塊、邊緣呈鋸齒狀改變，黏膜皺壁破壞。膽囊增大時，十二指腸球部或上曲部外上方出現弧形壓跡。這時應再做膽囊造影加消化道鋇餐檢查可明確診斷。十二指腸框部變小，并正常“C”型形態改變，升部向胃竇部固定或十二指腸轉位時應考慮胃竇部或胃角部后壁占位性改變的可能應仔細檢查。有球后部潰瘍鋇餐檢查膽囊膽道間形成瘺管應當首選考慮穿透性潰瘍。胃大彎側潰瘍或球部潰瘍即可胰腺頭部形成竇道使胰頭部炎性水腫增大應與胰腺癌相鑒別。十二指腸降段下曲部或水平部充盈缺損或牽拉向右移位時應做結腸造影檢查除外結腸占位性病變或其他可能。

3.4 十二指腸黏膜皺壁的形態與腸管舒張收縮有關。蠕動或收縮到達腸腔變細，皺壁呈縱行。一般萎陷狀態下使壁呈彎彎曲曲，縱橫交錯狀，腸腔舒張時皺壁呈橫形。十二指腸中部黏膜皺壁的寬度為0.2～0.3cm，十二指腸降部寬度平均為2cm；范圍在1～2.5cm，超過2.5cm可考慮擴張。十二指腸是食物唯一通過的管腸，潰瘍、結核腫瘤、腸系膜上動脈壓迫或異常迷走血管走行、創傷、腫瘤均可影響十二指腸通暢。出現程度不同的梗阻、擴張征象。其梗阻原因大體有四大類：①先天性；②炎癥性；③創傷性；④腫塊性。在小兒患者中應首先排出先天性疾病。本組病例中胃竇部，胃角部后壁惡性腫瘤引起的梗阻共16例，其次腸系膜動脈壓迫十二指腸升部梗阻及創傷性血腫各2例。