側(cè)臥位手術(shù)治療股骨粗隆間骨折體會

黃勝利 邵亞輝

（江蘇啟東市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇 啟東 226200）

對于股骨粗隆間骨折手術(shù)體位，我們通常習(xí)慣于平臥位。在實(shí)際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位具有很多優(yōu)勢，并在手術(shù)中采用側(cè)臥位，用動(dòng)力髖螺釘成功治療了8例股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組8例，男3例；女5例，年齡在64～78歲，平均年齡71歲。均為閉合性骨折，按Evans分類：Ⅰ型 2例 Ⅱ型 3例 Ⅲ型 2例 Ⅳ型 1例。致傷原因均為滑倒扭傷。本組病例手術(shù)距受傷時(shí)間2～8d平均4d，術(shù)中均采用側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。術(shù)后1周建議患者坐起進(jìn)行股四頭肌舒縮練習(xí)。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用連硬外麻醉，麻醉生效后，患者側(cè)臥位，兩下肢之間墊厚枕，使患肢外展。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，依手術(shù)需要上下延伸，在股外側(cè)肌后緣進(jìn)入，將股外側(cè)肌從骨面剝離并用拉鉤拉向前方，充分顯露骨折。對抗?fàn)恳?，外展?nèi)旋患肢，將骨折復(fù)位，內(nèi)后側(cè)有明顯骨缺損者，予以植骨。骨折復(fù)位后，在大粗隆下方，將一枚直徑2mm克氏針斜向上擊入股骨頸，平行小轉(zhuǎn)子高度，在股骨外側(cè)放置合適角度導(dǎo)向器，向股骨頸內(nèi)擊入一枚導(dǎo)針，聞及導(dǎo)針與股骨頭軟骨下骨質(zhì)的碰擊聲時(shí)止，測量導(dǎo)針進(jìn)入深度以選擇合適的粗螺紋釘長度（粗螺紋釘應(yīng)比此長度短5～10mm）。用階梯銼沿導(dǎo)針開口，絲攻攻絲后，旋入粗螺紋釘。拔出導(dǎo)針，在股骨干外側(cè)裝好套筒鋼板，旋入皮質(zhì)骨螺釘。拔出克氏針，旋緊粗螺紋釘尾部螺帽，在粗螺紋釘上端旋入一枚松質(zhì)骨螺釘至股骨頸?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如后，放置引流，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

切口均Ⅰ期愈合。本組8例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間最短為9個(gè)月，最長24個(gè)月，平均13.6個(gè)月。7例患者X線片均顯示骨性愈合，隨訪中無1例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)無疼痛，活動(dòng)良好。1例糖尿病患者隨訪24個(gè)月骨折未愈。

3 討 論

3.1 體位的重要性

DHS結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，能承受280kg折彎能力，具有滑動(dòng)和加壓雙重功能[1]，能促進(jìn)骨折愈合，釘尖不易冒出股骨頭[2]。王福權(quán)等用滑動(dòng)加壓鵝頭釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折106例后，認(rèn)為DHS是較好的治療轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定釘。但在臨床實(shí)踐中，我們也遇到術(shù)后髖內(nèi)翻畸形愈合的病例，分析原因可能與骨質(zhì)疏松，過早負(fù)重和內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)缺損有關(guān)，故應(yīng)盡可能將小轉(zhuǎn)子或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨靠攏，整合固定[3]。我們以前采用平臥位手術(shù)，受視野限制，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨很難復(fù)位固定，所以說體位對手術(shù)成功非常重要。好的手術(shù)體位能夠保證患者術(shù)中舒適，更好地配合手術(shù)，不影響患者的心肺功能，易于顯露病變，減少術(shù)中出血，減少術(shù)中對神經(jīng)等重要組織的傷害。譬如：肩部手術(shù)，將手術(shù)臺頭側(cè)抬高，可以減低靜脈壓，減少出血并有利于術(shù)中出血的引流；膝關(guān)節(jié)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)屈曲，有利于顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變。橈骨小頭后側(cè)入路手術(shù)，將前臂旋前位使橈神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)切口，可以避免損傷橈神經(jīng)[3]。

3.2 側(cè)臥位手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)（和平臥位比較）

和平臥位一樣，不影響患者的心肺功能，但術(shù)前消毒范圍比平臥位大，減少術(shù)中手術(shù)野再污染的發(fā)生率；兩下肢之間墊厚枕，術(shù)中可以維持患肢外展位；術(shù)中可以借患者體質(zhì)量對抗，幫助牽引復(fù)位；術(shù)中很容易顯露骨折的前后及外側(cè)，全面了解骨折的移位情況及后內(nèi)側(cè)骨折缺損情況，易于將內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位并固定，并在骨折缺損處植骨；術(shù)中可以很容易從后側(cè)肌間隔分開并從骨面剝離股外側(cè)肌，而不必切開股外側(cè)肌，從而減少了術(shù)中出血，由于股外側(cè)肌接受來自高位的股神經(jīng)支配，從后側(cè)肌間隔分開并從骨面剝離股外側(cè)肌，不會損傷股神經(jīng)，從而不會使后側(cè)部分股外側(cè)肌失去神經(jīng)的支配，另外，側(cè)窩位比平臥位視野開闊，有利于助手更好地配合手術(shù)者操作，平臥位，站在手術(shù)者對側(cè)的助手不能很好全面地觀察切口而不能很好地配合手術(shù)，影響手術(shù)進(jìn)度，延長手術(shù)時(shí)間，股骨粗隆間骨折患者多發(fā)于老年人，手術(shù)時(shí)間延長會加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組8例患者術(shù)中都采用側(cè)臥位，在股外側(cè)肌后緣進(jìn)入，將股外側(cè)肌從骨面剝離并用拉鉤拉向前方，充分顯露骨折，術(shù)中患者無特殊不適，出血不多，手術(shù)視野清楚，復(fù)位固定都比較順利，隨訪9～24個(gè)月，除1例糖尿病患者外均顯示骨性愈合，無1例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)無疼痛，活動(dòng)良好，和平臥位比較，側(cè)臥位DHS治療股骨粗隆間骨折，具有很多優(yōu)點(diǎn)，筆者提倡股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療采用側(cè)臥位。

[1]涂萬榮,丁援建,莫樹喜,等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(1)：64-65.

[2]吳松清,胡金榮,李忠民,等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(1)：76-77.

[3]苗華,周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥：安徽科技出版社,1999：104.