重癥顱腦損傷患者胰島素抵抗治療綜述

周建宏 卜 平

（揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225009）

眾所周知，胰島素抵抗就是人體內組織對于胰島素的作用不敏感，會出現在很多重癥患者或是妊娠期婦女的預后。在重癥顱腦損傷的患者中出現胰島素抵抗的幾率特別高，而且致死致殘率也比較高[1]。這一點引起了中外醫學專家的極大關注。但是多年來對于重癥患者胰島素抵抗的發病原因還沒有定論，發病機制尚不明確，只是推測與血液循環中胰島素拮抗物的存在及靶組織缺陷有關。雷萬盛等醫學研究者[2]通過50例重型顱腦損傷性高血糖患者血漿TNF-α、穩態模式評估法胰島素分泌指數（HOMA-β）、糖負荷30min后胰島素增量和血糖增量比值（ΔINS30/ΔGLU30）和穩態模式評估法胰島素抵抗指數（HOMA-IR），分析血漿TNF-α與HOMA-β、ΔINS30/ΔGLU30和HOMA-IR相關性。結果發現重型顱腦損傷性高血糖患者血漿TNF-α、HOMA-IR均顯著高于正常對照組（P＜0.01），HOMA-β和ΔINS30/ΔGLU30均顯著低于正常對照組（P＜0.01），提示重型顱腦損傷性高血糖患者存在胰島β-細胞功能不全和胰島素抵抗，血漿TNF-α在創傷后糖代謝障礙中可能發揮重要作用.馬越等[3]研究者也有相關的報道，認為胰島素受體的變化導致了顱腦損傷的預后中出現胰島素抵抗。但是國內外都還沒有一致的結論，唯一可以確定的是采取有效措施降低患者胰島素抵抗將有利于顱腦損傷患者恢復。

對于顱腦損傷患者的胰島素抵抗與血糖突然升高的報道總是聯系在一起的，1848年，國外醫學學者Bernacle就描述了顱腦損傷后血糖升高的現象[4]，此后這一發現為大量臨床研究和動物實驗所證實。臨床認為，血糖在顱腦損傷后瞬間升高，24h內達到峰值，持續一定時間后逐漸下降至正常范圍。顱腦損傷后24h內血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預后密切相關聯。傷情越重，血糖越高，預后越差。

而最有效證明顱腦損傷后血糖明顯升高的證據就是偏側舞蹈癥的存在。偏側舞蹈癥是一種由其他病癥引發的椎體外疾病，其發病首次被發現時在1960年，英國的Bedwell報道了糖尿病合并偏側舞蹈癥[5]，從此開始，此證開始被廣泛的研究起來。在其發病的一般資料中，我們發現這種病往往發生在老年患者身上，而且多數是有過腦血管病史的患者，這種病的發病患者中以女性較為多見。偏側舞蹈癥是一組較為少見的錐體外系癥狀，通常由對側基底節，尤其是丘腦底核、尾狀核和殼核，或其聯系纖維的病變所致。該病可表現為累及單側或雙側肢體的舞蹈樣動作及面部的不自主運動。根據我國醫療學者的文獻研究證明，缺血性腦血管病是偏側舞蹈癥的主要病因，且多見于具有動脈粥樣硬化病變的老年患者。因為高血糖或是糖尿病所引起的偏側舞蹈癥與腦血管病的發生概率大致相仿。偏側舞蹈癥的存在充分說明了重癥顱腦損傷患者體內急速升高的血糖，并且后果較為嚴重。

本文在知網的文獻資料庫中檢索顱腦損傷與胰島素抵抗，發現關于之類的治療與預后相關報道非常少見，大致上只有30篇左右的文獻與此相關，而且大多是會議資料，說明治療研究牽涉較廣，引起的重視也適中，但是研究者不多。國外學者Berghe等有術后胰島素強化治療與患者預后個案報道，國內尚未見有大型相關報道。另外一種就是在中醫方面治療的結果，這方面我國國內的報道較多，角度也較為廣闊；但對于創傷后應激糖尿病的中醫治療，國內外的報道就更加少了。

柴瑞麗和史輝在研究中[6]認為顱腦損傷預后因不同血糖水平而產生不同的效果，所以控制患者血糖升高是理想的治療方法。而且目前國內外大多數的強化治療都是以胰島素強化治療為主，以降低血糖為主要的目的，比如曾而明、鄭豐任就提出了顱腦損傷患者中由于存在胰島素抵抗的可能，胰島素的用量可適當加大，不過不能使血糖降低太迅速[7]，以免發生或加重腦水腫。胰島素增敏劑能提高機體對胰島素敏感性，改善胰島素抵抗狀態的藥物，包括化學結構、作用機制各不相同的多種藥物。李剛等人在其研究中也提出了胰島素調控的影響與意義，將89例發生應激性高血糖的重型顱腦損傷患者隨機分為調控治療組（A組，46例）和一般治療組（B組，43例）。A組采用胰島素調控模式給予胰島素，B組根據血糖給予胰島素。監測血糖、腦脊液乳酸變化。在傷后3個月評定患者預后。治療24h后，A組血糖值為（5.76±2.08）mmol/L，低于B組的（9.69±2.87）mmol/L（P0.05）；第3～7d，A組空腹血糖控制在4～7 mmol/L，B組空腹血糖控制在6～11 mmol/L。治療后3～7 d，A組腦脊液乳酸均低于B組（P＜0.05或0.01）。A組預后良23例，差14例，死亡9例；B組分別為1、20、10例，A組患者預后較好（P＜0.05）。可以發現他的研究似乎是較為合理的，胰島素控制確實起了很大的作用[8]。這種方法有過一段時間的研究期，而且發現效果很好，但是很快我們就發現了其具有很大的不良反應，會引起新的并發癥，所以國內外開始轉向了中藥對于胰島素抵抗的治療。

唐映雪[9]在研究中發現濕熱體質是現代2型糖尿病的重要體質背景和內在發病基礎的新觀點。由此確立了2型糖尿病濕熱蘊結，變生痰濁、瘀血，化毒傷陰的病機假說，進而對祛痰活血解毒治法和方藥進行了深入探討。并且該說法并不是空穴來風的，她和他的研究組通過動物實驗觀察了祛痰活血解毒方對2型糖尿病大鼠胰島素抵抗作用的影響。實驗結果表明：祛痰活血解毒方能明顯提高胰島素敏感指數，改善胰島素抵抗；改善血液高粘、高凝、高聚狀態；調節脂質代謝；對2型糖尿病胰島素抵抗在受體和受體后環節有顯著的治療作用。證明該方對2型糖尿病有多靶點、多環節的綜合治療作用，是治療2型糖尿病的有效方藥。深化了中醫對2型糖尿病病機的認識，為臨床治療2型糖尿病提供了新思路，創新和豐富了2型糖尿病的病機學說和治療學說。易偉[10]的研究則更加獨辟蹊徑，不但提出了中醫治療，而且還提出了針刺治療，在當時令人耳目一新，他認為針灸作為一種自然療法，因其簡、便、驗、廉等優勢在幾千年的中醫傳統診療中起著十分重要的作用，且眾多的研究也證實針灸具有良好的調節內分泌代謝的作用，在治療諸多現代疾病中已逐漸顯示出優勢。雖然目前針刺治療胰島素抵抗等研究工作開展得較少，但針刺對糖尿病、肥胖、腦梗塞等相關疾病的療效早已得到了國內外同行的公認。因此選擇從胰島素抵抗的病理生理學機制入手，著重探討針刺對胰島素抵抗的干預作用，為臨床針灸治療胰島素抵抗及其相關疾病奠定堅實的理論基礎。針刺對異常HTC 功能及其有關神經遞質具有良性調節作用，這種作用是參與糾正IR 調整異常內分泌代謝的一個重要環節[11]。胡騁[12]、劉曉峰[13]以肺俞、胰俞、脾俞、胃俞、腎俞為主穴，隨證加減，發現能有效的降低2型糖尿病患者的空腹血糖。

這些研究都充分表明，中藥針灸治療，能有效的降低患者血糖，減少胰島素抵抗，縮小腦缺血梗死灶的范圍，為患者術后恢復奠定基礎，獲得良好的臨床及社會效應。因此本文決定在常規西醫治療的基礎上，加入中藥針灸治療。

[1]崔華,王勇.顱腦損傷與胰島素抵抗[J].國際神經病學神經外科學雜志, 2005,32(6):57-59.

[2]雷萬生,王占科, 劉龍燕.重型顱腦損傷胰島β-細胞功能與胰島素抵抗研究[J].中華神經外科疾病研究雜志, 2007,46(5):355.

[3]馬越, 劉敬業, 張楷文.重型顱腦損傷后胰島素受體的變化[J].天津醫藥,2007,24(6):452-453.

[4]Bedwell,Fukui T,Hasegawa Y,et a1.Hemiballism—hemi.cholea induced by subcortical ischernia.[J].Can J Neurol Sci,1993,20(4):324-328.

[5]Bernacle,Broderick JP,Hagen T,et a1.Hyperglycemia and hemorrhagic transformation of cerebral infarcts[J].Stroke,1995,26(3):484-487.

[6]柴瑞麗,史輝.不同血糖水平對重型顱腦損傷預后的影響[J].軍醫進修學院學報,2007,28(6):403.

[7]曾而明,鄭豐任. 顱腦損傷后的高血糖癥研究進展[J].汕頭大學醫學院學報,2002,15(2):104-106.

[8]徐文濤, 李剛. 胰島素調控對重型顱腦損傷合并高血糖患者血糖、腦脊液中乳酸水平的影響及意義[J]. 山東醫藥,2009,49(30):29-31.

[9]唐迎雪.祛痰活血解毒法對2型糖尿病胰島素抵抗作用的研究[D].濟南:山東中醫藥大學, 2003.

[10]易瑋 .針刺對胰島素抵抗干預作用的研究[D].濟南:山東中醫藥大學, 2003.

[11]胡騁.藥物配合針刺及足部按摩治療2型糖尿病35例療效觀察[J].湖北省衛生職業醫學院學報,2004,17(3):46-47.

[12]劉曉峰.針刺背俞穴為主治療II型糖尿病30例[J].針灸臨床雜志,2001,17(1):37-38.

[13]易瑋,許能貴,靳瑞.針刺對實驗性大鼠胰島素抵抗的逆轉作用[J].廣州中醫藥大學學報,2003,20(3):214-215.