預防重癥監護室呼吸機相關性肺炎護理的研究進展

石 崛

（梧州市紅十字會醫院ICU，廣西 梧州 543002）

呼吸機相關性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在氣管插管和機械通氣治療后48h后發生的肺炎，也是造成院內感染死亡率增加、治療和住院時間延長等重要原因。VAP是重癥監護病房（ICU）患者最常見的感染并發癥之一，尤其是近年來人工氣道、機械通氣患者比例越來越高，VAP的發生率也逐年增多，國內文獻報道VAP發生率為9%～68%，病死率24%～76[1]。其發生率和病死率均較高，因此認真對待VAP發生的危險因素及采取有效的護理措施顯得異常重要。本文就近年來ICU預防VAP的護理研究緊張綜述如下。

1 與VAP發生的相關危險因素

1.1 病房環境的影響

ICU為封閉環境，患者均為危重病情，空氣流動性差，患者呼出氣、分泌物、排泄物等均有大量病原菌，容易造成空氣污染，加上醫療裝置、反復吸痰、無菌操作不嚴格、操作人員洗手依從性差等因素也會增加感染的發生幾率，另外細菌也能通過操作人員的手與患者之間產生交叉感染[2]。

1.2 患者免疫力和防御機能影響

ICU收治的患者多合并基礎疾病如慢性呼吸系統疾病（如COPD）、神經外科疾病，尤其是60歲以上老齡患者，其器官功能下降、免疫力降低或多器官短時間內相繼或同時衰竭，增加了肺部感染的幾率，患者有常常處于應急狀態，交叉感染發生率高，另外意識障礙或使用鎮靜劑，患者往往無法主動配合醫護人員操作而處于被動體位，容易引發VAP。

1.3 藥物因素

大量抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用，可引起口咽部菌群失調及定植于口咽部的正常菌群被殺滅，造成致病菌和多重耐藥菌的繁殖和增加，導致抗菌藥物治療效果下降，這是VAP的發生和患者死亡的重要原因。鎮定劑和冬眠藥物會使機體各種咳嗽、吞咽等反射活動受到抑制，呼吸道內分泌物無法正常排出，增加感染機會。為預防或治療應激性潰瘍而使用的各種制酸劑、H2阻滯劑等，引起胃液PH增高，胃內革蘭氏陰性菌生長繁殖并隨胃液反流至口咽部，在機械通氣時誤吸后沿氣管插管下去造成感染，黃德玖等[3]報道胃液PH與VAP密切相關，VAP發生率可隨著胃液PH的增加而增高。

1.4 呼吸道管理因素

氣管插管和氣管切開等人工呼吸道的建立使正常氣道環境發生改變，上呼吸道與外界直接相通，人體正常上呼吸道防御功能受破壞，氣道黏膜防御功能喪失，吞咽及纖毛清除能力減弱，細菌可直接進入下呼吸道或沿氣道與氣管插管管壁間的間隙移行導致感染[4]，口咽部病原菌的吸入或套管周圍含細菌的分泌物漏出也是細菌進入下呼吸道的主要途徑之一。氣道濕化不夠或患者體液不足可造成呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠而不能順利咳出或吸出，霧化吸入不當及呼吸道消毒不徹底也會產生大量含細菌的氣溶液，沉積于肺毛細血管及肺泡均可造成感染。機械通氣時間可直接影響VAP的發生，通氣時間每延長1d，VAP發生危險即增加1%～3%，而VAP也會延長機械通氣時間，形成惡性循環[5]。使用呼吸機加熱器容易污染而產生病原菌，這些冷凝水一旦反流可直接進入下呼吸道而發生VAP。氣管插管或鼻胃管引起的鼻腔阻塞或鼻腔分泌物難以清除可發生鼻竇炎，感染分泌物被誤吸進入下呼吸道也可導致VAP。

2 一般護理對策

2.1 嚴格無菌操作

醫護人員手的污染是交叉感染的重要原因，而洗手、戴口罩和手套、嚴格無菌操作時預防交叉感染的最基本、有效的措施。美國《預防VAP護理操作指南》中建議護理操作后手上無明顯體液感染時可用含乙醇成分的速干手消毒劑洗手，有明顯感染時應使用抗菌肥皂[6]。一項比較抗菌肥皂液和含乙醇溶液洗手有效性研究的結果認為，醫護人員在接觸不同患者前后均應用含乙醇溶液洗手或者更換手套[7]。提高醫護人員無菌操作意識，限制監護室內人員流動，進入監護室的人員均應穿戴工作帽、工作服及工作鞋。定期對ICU內地面、墻壁、床欄以及醫療器械等進行全面、徹底消毒，尤其加強空氣環境的管理，定時通風，保持室內空氣清新和濕度，對監護室內感染趨勢應及早識別并采取相應預防措施。

2.2 體位護理

體位護理是臨床護理工作的重要內容，尤其是合并呼吸系統、循環系統的危重患者及為預防并發癥的體位護理。美國疾控中心建議機械通氣患者床頭抬高30°～45°，但缺乏科學研究為基礎的指導，因此ICU護士對機械通氣患者進行體位護理時不能將此作為護理常規。研究發現進行機械通氣治療患者取平臥位是發生VAP的獨立危險因素，而半坐臥位可有效減少胃腸道反流和誤吸[8]。吳邯等[9]比較平臥位和半坐臥位與VAP的關系發現，平臥位VAP發生率為85.7（48/56），而半坐臥位僅為19.6%（11/56），動脈血氣分析結果半坐臥位PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于平臥位。顧月群等[10]對機械通氣患者采用改良式變換體位法（即30°→45°→半臥位→右側30°→45°，左、右側臥使仍抬高床頭30°，每1～2h變換1次體位），與常規體位（水平仰臥位或半臥位）比較，改良式體位在肺部并發癥、痰培養細菌陽性率、呼吸機使用時間及患者住ICU時間等方面均明顯低于常規體位（P＜0.05），認為該體位是預防機械通氣VAP、肺不張的較理想的方法及途徑。

2.3 口腔護理

黏附于口咽部的呼吸道病原菌下移進入下呼吸道是引起VAP的重要原因，Mori H等[11]分析1666例機械通氣患者發生VAP的情況，其中1252例給予口腔護理，其余414例未實施口腔護理，結果口腔護理發生率僅為3.9%，顯著低于對照組的10.4%；Powers[12]采用葡萄糖氯已定對心血管監護室內機械通氣患者進行口腔護理，VAP發生率與未行口腔護理者比較下降了65%，眾多研究均提示口腔護理在機械通氣患者中預防VAP的重要性。目前國內最常用的口腔護理方法為擦拭法，適應止血鉗夾取浸泡了口腔護理液的棉球擦拭口腔，近年來有研究報道采用沖洗法替代擦拭法或以沖洗法為主的口腔護理，認為沖洗法對氣管插管機械通氣患者口腔衛生狀況的改善優于擦拭法，韓芳等[13]在常規口腔護理基礎上加用口腔沖洗，結果VAP發生率為16.7%，明顯低于未沖洗組的55.6%，認為口腔沖洗時沖洗液的不斷循環流動、振蕩和沖擊，是附著或寄居與口腔黏膜、咽部、牙齒縫中微生物脫落并隨沖洗液吸出，可有效預防VAP的發生。徐璟等[14]對比擦拭法（A組）、改良沖洗法（B組）、沖洗加擦洗法（C組）進行口腔護理，結果B組和C組在預防VAP和口腔霉菌方面顯著優于A組，而B組和C組之間比較差異無顯著性，但在預防口腔潰瘍方面三組比較差異無顯著性。目前較為常用的口腔護理液為生理鹽水，其優點是不改變口腔PH值，也不會引起口腔菌群失調，近年來其他一些護理液如雙氧水、洗必泰、呋喃西林、碳酸氫鈉等用于經口氣管插管患者也不斷報道，并取得一定效果。

2.4 鼻胃管及胃腸營養

行機械通氣患者常伴有多種基礎疾病或并發癥，無法正常經口進食而需鼻胃管輔助解決營養需求，而鼻胃管的使用提高了胃管-呼吸機-肺感染途徑的概率，增加口咽部分泌物和細菌定植，食管下端括約肌功能受抑制，反流和誤吸增加，研究發現機械通氣5d、10d未留置鼻胃管VAP發生率明顯低于留置鼻胃管，而2周后前者VAP發生率明顯高于后者，提示隨著時間延長除了鼻胃管以外的完全靜脈營養等因素也參與了VAP的發生[15]，臨床上可采用小孔胃管和幽門下進食的方法減少胃食管反流和VAP的發生，另外在經鼻胃管營養時檢測殘留胃容積可能對預防VAP有一定作用。腸內營養能最大程度減少病原菌經腸黏膜向肝臟和血液移行，在維持正常腸道菌群平衡和防止腸黏膜絨毛萎縮引起的反流方面由于腸外營養[16]。與傳統胃內給食相比，小腸內給藥能增加患者攝取蛋白質和熱量，減少胃食管反流和VAP的發生。

3 機械通氣相關護理

3.1 聲門下分泌物引流（SSD）

聲門下與氣管導管套囊間的間隙容易積聚嚴重污染的分泌物，誤吸進入下呼吸道是氣管插管患者發生VAP的重要病原菌來源，近年來SSD技術在控制VAP發生中的效果得到充分肯定。Smulders等[17]采用氣管導管定時或連續引流套囊上滯留物，結果引流組VAP發生率4%，未引流組發生率為16%，差異有顯著性；尤榮開等[18]報道ICU機械通氣患者氣管插管時行SSD，結果引流組VAP發生率為28%，非引流組為46%，同時引SSD可使機械通氣時發生VAP的時間延遲，該研究認為SSD對患者病死率、住ICU時間和住院時間無明顯影響。丘宇茹等[19]報道采用可吸引式氣管導管對患者姓神門下滯留物引流可明顯降低機械通氣患者VAP的發生率。

3.2 呼吸裝置的管理

研究表明與有創通氣和經鼻氣管插管相比，無創通氣和經口氣管插管可降低VAP的發生率及改善患者的生存率。氣管插管數小時后氣管導管官腔內即有細菌黏附定植，逐漸形成具有一定厚度和空間的氣管導管內壁細菌生物膜（BF），而預防BF的形成也可減少VAP的發生。抗細菌黏附材料和抗細菌材料是目前研究較多的預防BF的生物醫學材料，Samule等[20]報道銀制劑可有效對抗細菌黏附定植和BF的形成，而且不易引起組織異物反應和細菌耐藥性的發生，含銀導管可顯著降低導管相關性感染的發生。Li等[21]于2007年設計的新型氣管導管“Mucus Slurper”，通過外接吸引裝置，連續吸引氣管導管尖端處分泌物，同時可有效避免呼吸道分泌物進入導管內，但價格較為昂貴、裝置設計較為復雜。

3.3 氣道濕化

良好的氣道濕化可維持呼吸道水分和上皮細胞生理功能，人工氣道的建立使上呼吸道加熱加濕及過濾細菌的功能喪失，傳統的加熱式濕化器（HHS）雖然具有加熱加濕功能，但無法過濾細菌，仍然有增加VAP發生的可能，熱-濕交換器（HME）是目前臨床普遍采用的裝置，可使氣體以溫熱、濕化的形式進入氣道，同時其附帶的細菌、病毒濾過器有一定細菌的過濾和吸附作用，減少VAP的發生。孫玉嬌等[22]采用濕熱交換器+微泵持續氣道濕化法進行氣道濕化，VAP發生率為16%，顯著低于用傳統加熱濕化器行氣道濕化的45%。

目前常用的濕化液為無菌蒸餾水或0.46%鹽水，對于分泌物多而黏稠、需積極排痰者可選用稀釋痰液作用較強的無菌蒸餾水，而對于主要維持呼吸道濕潤和排痰功能時宜用氣道黏膜刺激性較小的低滲鹽水。

3.4 氣管套管氣囊壓力調整

通過氣囊充氣可使套管與氣管壁間密閉，有助于呼吸機仍正壓通氣和防止上呼吸道分泌物或胃反流物進入氣道，同時氣囊造成的外壓可減少或阻斷毛細血管血流，理想的氣囊壓力是指有效封閉氣囊與氣管間隙的壓力。美國《VAP診療指南》中建議氣管內套管壓力應保持在20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上；有報道氣囊壓力保持在20～25mmHg（1mmHg=0.133kPa）可有效預防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道；另外有學者提出最小漏氣技術，即氣囊充氣至不與器官黏膜緊貼，當機械通氣吸氣高峰時可由少量氣體充氣囊周圍逸出。氣囊放氣后1h在壓迫區毛細血管血流難以恢復，可造成肺泡充氣不足，尤其是危重患者[23]，因此放氣和充氣時的壓力調節尤為重要，當氣囊壓力大于25mmHg～35mmHg時會壓迫氣道黏膜毛細血管，導致缺血壞死和氣管狹窄。

3.5 縮短機械通氣時間

研究證明機械通氣時間與VAP的發生呈正相關，時間越長VAP發生率越高。因此一旦患者病情穩定符合拔管條件，應盡快拔管或盡早采用鼻面罩機械通氣治療，以減少機械通氣時間、降低感染機會。早期嘗試自主呼吸、避免鎮靜劑的使用、盡早停機等均是減少機械通氣時間的方法。使用鎮靜劑患者，醫護人員應監測及評估其鎮靜程度和意識狀態[24]，對于COPD患者，感染加重是其發生呼吸衰竭重要原因，當通氣改善、感染控制后應盡早脫機改為無創通氣，以減少VAP的發生。

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