談談合理用藥應注意的若干問題

李東華 李曉霞

（壽光市中醫醫院，山東 壽光 262700）

藥物合理使用的目的是以求藥物治療中獲得最大療效和最大安全。因此合理用藥首先必須合理診斷，只有診斷正確，才能針對病因、病癥選擇適當的藥物進行治療。在藥物治療中應充分地考慮到影響藥物治療的各種因素，包括患者的生理狀態、病理狀態、藥物相互作用、環境因素、用藥時間、過敏史等各種情況。同時，要按照每位患者的具體情況，選擇適當的給藥方法、藥物劑量、劑型、給藥間隔時間、給藥途徑、療程長短等。在患者用藥過程中，應密切觀察藥效及不良反應，及時調整藥物及以上各種有關數據[1,2]。

1 正確診斷

準確診斷是合理用藥的基礎，醫師在未確診的情況下切勿盲目用藥，以免造成失誤，延誤病情。例如把麻疹當成普通感冒治療將加重病情，甚至造成生命危險。但對某些危、急、重患者根據搶救的需要，在未最后確診的情況下可先用搶救藥品，以爭分奪秒搶救患者的生命。例如：腦出血與腦血栓引起的呼吸抑制作用癥狀相似，在未確診的情況下必須先給予甘露醇及呼吸興奮藥先行搶救患者，然后待CT確診后再決定下步治療方案。

2 合理選藥

在確定診斷的基礎上合理選擇藥物，這是關系到治療成敗的關鍵。選藥前應根據患者的具體情況，注意以下幾方面的問題：

2.1 對普通患者（成人）

①選藥要有明確的指征，首先應根據診斷結果考慮一下是否需要用藥。要充分認識濫用藥物的危害性，療效不確的藥物，不需用藥的病癥或可用可不用的藥物盡量不用。②用藥指征明確的話，應先考慮用藥目的，做到有的放矢，切忌無目的的亂用貴藥、補藥、抗生素等行為的發生。應選好治療疾病的主要藥物，再根據病情決定是否需要輔助用藥。③要對所用藥物的理化性質，藥理作用、不良反應、用法、劑量了解清楚，應用新藥須先熟悉其藥效學藥動學知識，切忌盲目使用。④詳細詢問患者的藥敏史，是否是特異質者。對有藥敏史的患者，一定要先弄清楚患者對什么類型的藥物過敏，避免使用易使患者過敏的藥物。對特異質者更要謹慎用藥，以免發生嚴重的變態反應。 ⑤要選擇療效最高，不良反應最少、價格低廉、使用方便、安全性大的藥物。⑥正確對待藥物療效與藥物不良反應的關系。目前為止，無不良反應的藥物比較少見。一般的藥物在治療疾病的同時或多或少都有不同程度的不良反應發生。對治療一般病癥，發生較嚴重的藥物不良反應，可換用其他藥物，但在某些情況下，如用化學藥品治療腫瘤患者，因特效藥少，既便發生了不良反應，也要堅持用藥，才能湊效。對藥物的不良反應，如較輕微可不予理會，停藥后可自行消失。總之，對藥物的療效與不良反應權衡利弊。⑦選藥時還應注意藥物的相互作用、禁忌證，對單用藥物或多用藥物必須慎重選擇。要有目的地聯合用藥，可用可不用的藥物應盡量不用。合理的合并用藥可增加療效降低不良反應的發生率。但是不合理的合并用藥，反而會降低藥效，增加不良反應的應發生率，嚴重的甚至會引起藥源性疾病。因此，合并使用的藥物，越少越好。根據所選藥物的藥理特點，即藥效學藥動學規律制定合理的用藥方案。

3 對特殊生理情況的患者

對于老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等特殊生理情況的患者，應根據其生理條件的不同，采取不同的選藥方式，除應按普通人選藥方法選藥外，還應特別注意以下事項：

3.1 老年人用藥注意事項

人口老齡化已是世界及我國所面臨的重要問題。許多疾病隨著年齡的增長而增加，因此老年人用藥機會比年輕人多。老年人所患疾病多屬于慢性病，需長期治療。老年人由于生理、病理上的某些改變，藥動學和藥效學也發生了很大變化，藥動學特點是：胃排空和胃腸蠕動減慢，體液水分減少。脂肪組織增加，血管通透性發生變化，肝細胞減少，肝血流量下降，首過效應減弱，腎血流量下降，腎小球濾過率、肌酐清除率降低，經腎排泄藥物排泄減少。藥效學方面：主要表現為老年人對藥物有高度敏感性，處置藥物能力低于青壯年人，藥物不良反應一般比青壯年表現明顯。

因此用藥時要注意：①老年人除急癥和器質性病變外，一般應盡量少用藥物；②老年人用藥劑量應個體化。應從小劑量開始，然后逐漸達到個體的最適用量。藥典中規定老年人用藥量原則：60歲以上者，一般用藥劑量主張為成人量的3/4；但由于個體差異大，具體用量應根據醫師診斷及有關個體藥動學參數而定。③老年人聯合用藥時應注意藥物的相互作用，以防不良反應的發生。對肝、腎、心臟有損害的藥物慎用。④選用適當劑量和容易記憶的用藥方法；⑤注意觀察用藥后的反應，防止不良反應的發生，并積極開展對藥物不良反應的監測，發現問題及時解決。老年人停用降壓藥、抗心律失常藥、精神類、激素等藥物時要逐漸減量。

3.2 小兒用藥注意事項

小兒的肝腎功能、中樞神經系統、內分泌系統尚未發育完全，某些在肝內代謝的藥物易引起中毒。如新生兒胃腸道處于發育階段，對有些藥物（如磺胺嘧啶）吸收較成人低，有些藥物（如氨芐青霉素）吸收較成人高。腎上腺皮質激素影響鈣、磷代謝，長期應用可影響小兒發育。病兒的性別、精神狀態、體質量、營養等都可影響藥物的療效。因此，選擇小兒用藥應充分考慮小兒的生理特點。無論應用哪種藥物，都要保護好兒童的內臟和神經系統，因藥物引起的中毒，對小兒來說往往不可逆轉。如應用慶大霉素造成的耳聾，將使兒童終生難愈。另外，小兒處于身體發育階段，用藥劑量的計算，一般是根據小兒年齡、體質量或體表面積按成人劑量折算。小兒的用藥量在年齡、體質量、營養狀況等具體情況方面有很大差別，同一年齡兒童也可依治療目的或用藥途徑的不同，而劑量相差數倍。所以必須謹慎計算劑量。因體表面積與體質量有關，體表面積與代謝速率成比例，所以按體表面積推算小兒用藥劑量更合理。

除年齡、體質量外，小兒的病理過程也影響用藥劑量。這可能是由于疾病改變了藥代動力學過程。如嚴重的肝、腎疾病應用主要經肝、腎代謝或排泄的藥物時都需要減少給藥劑

量。兒童的發育、營養以及其它潛在疾病和缺陷，均能影響所用藥物的活性和安全性。早產兒和新生兒的肝酶系統、腎功能均不夠成熟，血漿蛋白濃度較低，代謝和排泄能力低下。新生兒用藥易出現中毒反應。

3.3 妊娠期婦女用藥注意事項

妊娠期是一個特殊的時期，婦女在這一時期患病需要藥物治療。由于妊娠期母體有生理方面的變化，對藥物的作用產生一定的影響。由于受到孕激素的作用，胃腸道張力及活動減弱，早期及中期胃酸分泌減少，晚期分泌增多，使胃腸道吸收藥物減慢。早孕反應也減少消化道對藥物的吸收。正常妊娠期血漿容積增加，體質量增長，藥物表觀分布容積增加。雖然白蛋白生成速度加快，由于血漿容積增加，仍使血漿白蛋白濃度減低。同時妊娠期很多白蛋白結合能力下降，使游離藥物濃度增加，藥效增強。同時也可透過胎盤屏障進入胎兒體內。妊娠期腎血流量增加，腎小球濾過率增加50%，因此主要從腎臟排出的藥物排泄增加。妊娠晚期體位可影響腎血流量，仰臥位使腎血流量減少，側臥位可促進藥物的消除。藥物引起的畸形雖然少見，但也應引起警惕。嚴重的畸形主要發生在妊娠胚胎期（受孕第3周～第8周）。

妊娠期合理用藥應注意的問題：①采用對于藥物代謝有清楚說明的藥物。②已證明藥物對靈長目動物胚胎是無害的。③開藥時需清楚地了解妊娠周數。因為很難確定何時是胚胎器官形成的最終時刻，所以用藥最好能在妊娠足四個月以后開始。④用藥需有明確指征。用可能對胎兒有影響的藥時，要權衡利弊以后給藥。

3.4 哺乳期婦女用藥應注意的問題

大部分藥物都能由乳汁排出，一般乳汁中藥物的濃度較低，不超過母體一日劑量的1%，但也有一些藥物在乳汁中的排出量較大，如紅霉素、磺胺甲惡唑、卡馬西平、地西泮等。因此哺乳期用藥必須了解藥物經乳汁排出情況。藥物經乳汁的排出主要受到藥物游離部分的濃度梯度、藥物分子的大小，血漿與乳汁的pH值及藥物的胎溶性等影響。如果哺乳期需要用藥而且是一種比較安全的藥物，應在下次哺乳前3～4h用藥。

4 注意藥品的配伍禁忌

除了應注意藥物體內配伍禁忌外，對于注射劑更要注意體外配伍禁忌，因為有些注射劑在體外配伍時可能發生藥理或物理化學方面的變化，使藥液產生沉淀、混濁、效價降低、毒性增加等。例如青霉素與氨基糖苷類抗生素置一注射器皿中可發生分解反應，應分開注射；另外還應注意藥物的配伍程序，如紅霉素需先用葡萄糖稀釋后再與其他藥物配伍；欲往輸液中加藥時，應注意選擇適合的液體，例如靜脈滴注青霉素宜選用0.9%氯化鈉液體做溶媒。總之，配伍時應根據藥物的性質而定。

5 注意給藥途徑與用量

給藥途徑不同，藥物的吸收和效應不同。用藥途徑的選擇應視患者的具體情況和藥物本身的特點而定。口服藥是能產生全身效應最安全最常用的方法；搶救患者時，多采用靜脈給藥，以使其盡快達到療效；不能口服的高燒小兒可用退熱栓劑肛門給藥，以達退燒的目的。針劑應注意注射部位。

注意藥物療程和用量的選擇，療程的長短主要視病情而定，藥物療程過短達不到應有的效果，過長易發生不良反應。多數疾病應在癥狀消失后停藥，以防疾病復發，這種情況應用藥物無固定療程。有些疾病用藥有明確的療程，如抗結核病藥物的應用。應注意的是，有些藥物引起的不良反應，只有在停藥后才能消失，應與疾病癥狀相區別。一般藥物的劑量都有一定的范圍，應根據具體情況而定。

[1]孫成春,劉世君.利用合理用藥監測系統促進患者合理用藥[J].醫藥導報,2005,25(7):101-102.

[2]余江平,謝婉容.對2萬余張處方中不合理用藥的分析[J].中國藥房,2001,12(11):674.