急癥患者氣管切開術后的臨床護理

劉淑芳

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

氣管切開術系切開頸段氣管，置入金屬氣管套管，以達到解除因呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難為目的的一種常見手術。該手術是解除危重患者呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢的有效的治療措施，由于氣管切開是一種人工氣道，術后空氣直接進入氣管，加上此類患者的抵抗力一半低下，若臨床護理不當，極易引起呼吸道感染。氣管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此，加強氣管切開術后護理是防止感染、提高治愈率的關鍵。為此，筆者總結護理氣管切開術后患者的體會，以與廣大同仁探討。

1 基礎護理

1.1 病室管理

患者行氣管切開術后，外界空氣經過人工氣道直接進入氣管，失去了鼻腔對吸入空氣的生理保護作用，如加溫、濕潤、過濾等。因此，病室應保持適當的溫度和濕度，其中室溫在以20℃～24℃左右為宜，相對濕度在50%～60%左右。為保持室內空氣流動，保持空氣清新，每天應進行2次自然通風，每次30min左右；必要時進行機械通風，因機械通風換氣效率高，有較高的空氣凈化效果，可明顯提高室內空氣質量，使空氣中細菌菌落數達到2類環境要求[1]。

要嚴格控制探視，探視者穿隔離衣、戴口罩、帽子，對患者實行保護性隔離。每天用食醋蒸熏法進行空氣消毒，地面用含氯消毒劑拖地消毒。

1.2 臥位和飲食護理

協助或指導患者采取半坐臥位或平臥位，以改善呼吸困難；為幫助其體位引流，應協助其翻身。給患者流質或半流質飲食，昏迷患者采用鼻飼法，以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等，既營養搭配合理，又容易消化吸收的食物為宜，避免食用辛辣等刺激性食物。

2 密切觀察是否出現術后并發癥及其護理措施

作為護理人員，必須具備高度責任心，密切觀察患者的病情出現的任何變化，檢查好各種搶救設備及藥品，做到專人、專室護理。為及時發現并發癥，要對患者進行持續心電監護，監測呼吸、心率、血壓、呼出氣二氧化碳濃度和無創監測血氧飽和度的變化，根據需要隨時進行血氣分析。患者常出現的并發癥及其處理措施包括：

2.1 皮下氣腫及其處理

如果術中過分分離患者的氣管前筋膜，致使氣管切口過長，套管可能從皮下脫出，或因皮膚切口縫合過緊等原因，可能出現皮下氣腫。此時患者主要表現為頸部增粗，有捻發感，嚴重時氣腫可延長到頭部、胸部或背部。輕度皮下氣腫無需處理，大都幾天即自行吸收；重者，應拆除切口縫線1～2針，使氣體外逸，以利病情恢復。

2.2 出 血

原發性出血多見于氣管切開術后24h內，出現原因在于術中止血不徹底，組織分離時損傷太大。對出血輕的病患，可將粘有血管收縮劑的紗布條填入切口加壓止血；對出血較重的患者，需打開創口結扎血管止血。因氣管壁感染、損傷、肉芽增生等原因可致繼發性出血，在分泌物中帶血，甚或少見因氣管周圍大血管損傷破裂引起大出血，但必須引起廣大醫護人員的高度重視。

2.3 切口感染

切口出現感染的原因為沒有經過嚴格消毒或患者的全身抵抗力差等。此時，護理人員應在術后更換氣管墊紗布，1次/d；對滲血或痰多者，為保持創口清潔、干燥，要做到及時換藥；如果局部皮膚出現糜爛、紅腫等病理變化，應使用藥物性氣管套管墊，促使切口感染早日痊愈。

2.4 肺部感染

氣管切開破壞了人體皮膚保護性屏障，氣道形成開放性傷口，加之環境空氣污染及許多侵襲性操作，若護理不當，極容易造成肺部感染，嚴重影響患者的預后和轉歸。因此，應注意必須積極做好基礎護理工作，合理調配飲食，以改善機體營養狀況，增強機體免疫力；同時，要努力減少不必要的侵襲性操作，嚴格遵守無菌操作規程，樹立無菌觀念，定期采集生物標本進行細菌培養，以監控感染情況。

3 保持氣管套管和下呼吸道通暢

3.1 保持氣管套管通暢

造成套管堵塞的常見原因及處理和護理措施：

3.1.1 套管內分泌物干結

此時應將采用注射泵將濕化液持續注入氣道，速度為4～6mL/h[2]，通過氣管導管給患者經過濕化的氧氣，可以防止分泌物結痂所引起的氣道堵塞。

3.1.2 套管彎度太大

套管彎度太大致使其與患者的臥位不適應，頭部過于后仰，套管前端和氣管壁相互抵觸。此時應改變患者的臥位，或更換套管，同時要要防止脫管的出現。注意固定套管帶子時松緊要適當，最好做到固定后帶子與頸部皮膚之間可容納2個手指；對明顯皮下氣腫的患者，當經過積極處理氣腫變小甚或消失后，縛帶可能逐漸變松，此時要隨時重縛；取內管時要固定好外管底板，以免將外套管一道帶出。每6～12h將內套管“浸泡-清洗-煮沸”消毒1次，“浸泡-清洗-煮沸”消毒內套管時最好用相同內套管換入，以防因時間過久使氣管內分泌物結痂致堵管，加重呼吸困難。

3.2 保持下呼吸道通暢

及時吸出下呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時要做好消毒隔離工作，避免經吸引管將細菌帶入下呼吸道；要掌握吸痰的時機和方法，當患者出現咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機壓力升高或潮氣量下降，血氧飽和度下降等情況時再進行吸引。方法是將吸痰管由淺入深徐徐插入，達到一定深度后緩慢吸引，不旋轉頭部，保持吸引負壓＜120mmHg。當分泌物稠厚不能吸出時，可先滴入適量的抗菌素液體，之后再吸引。因長時間吸引會使氣管內產生負壓而導致機體處于缺氧狀態，從而增加心臟負擔，所以，每次吸引持續的時間要適當，一般以每次插入吸痰時間不超過10～15s為宜。為達到控制下呼吸道感染，有利于消腫及減少分泌物產生的目的，應遵醫囑使用抗菌素。定時翻身拍背，叩背時要按自下而上，由外到內的順序，手呈勺狀以增加共振力量。

4 拔 管

4.1 拔管的時機

關于氣管導管保留的時限，目前國內外的爭論很多。一般來說，原發病基本控制，呼吸平穩，體溫正常，血氧飽和度正常，全堵管24～48h，行動和睡眠時均無呼吸困難，發音正常，下呼吸道分泌物不多，無干痂形成，痰能夠自行咳出，方可拔管。

4.2 拔管的注意事項

①一定要先堵管再拔管，如有困難不能強行或勉強拔管。②堵管后要注意觀察患者呼吸狀況，床旁常規準備氣管切開包，囑其不要做劇烈活動，不要到處活動，以免發生意外。③拔管后48h內應密切觀察呼吸變化，不必縫合頸部瘺口，用蝶形膠布拉合后蓋一塊消毒紗布后，1～2d內瘺口多能自行閉合。④拔管后如出現呼吸困難，應及早重置氣管套，保持呼吸通暢。⑤對因拔管困難而暫時帶管出院者，護理人員必須及時教會其消毒導管的方法以及如何防止脫管和注意事項，必須使之明白保持套管通暢對維持良好呼吸功能的重要性。⑥長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內與氣管黏膜愈合，形成瘺道，應行瘺孔修補術。

[1]張翠芳,段淑敏.空氣凈化消毒對呼吸系統感染疾病的預防控制[J].廣東藥學院學報,2004,22(3):78-80.

[2]陳惠珠,鄭全欽,鄭小平.微量注射泵在氣管切開術后護理中的應用[J].護理研究,2001,15(6):339-340.