硬膜外腔壓力變化對用藥的影響對比

帕夏古麗·則一丁 陳榮業

（新疆烏魯木齊市第一人民醫院手術麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

硬膜外麻醉是20世紀初發展起來被廣泛應用的麻醉方法，也是目前我國各級醫院，尤其是基層醫療單位的臨床麻醉工作中最主要的麻醉方法。而采用硬膜外麻醉施行腹部手術時，其麻醉效果的局限性則突顯出來，手術中怎樣減少操作刺激引起的應激反應：如牽拉內臟時引起的牽涉痛及牽拉所引起的迷走神經反射，如惡心、嘔吐、胸悶、氣短、心率、血壓等諸多變化，一直是我們臨床工作中探討的主要問題，合理的用藥對于改善麻醉效果，最低程度的減少牽拉所引起的不良反應均有著重要的意義。本文通過對120例患者設計不同劑量麻醉藥，觀察用藥后硬膜外腔壓力變化情況，選擇最優麻醉效果，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麻醉成年手術患者120例，年齡20～60歲，體質量40～60kg，男、女性別無明顯差異，所有病例篩選均無硬膜外麻醉禁忌證。

1.2 方 法

隨機選擇麻醉成年手術患者120例，均分成A、B、兩組。連接壓力傳感器，壓力傳感器與日本可林-508監護儀有創壓連接，以患者側臥位時脊柱上午水平為標準條“0”，校零后備用。

手術床置于水平位置，患者側臥屈曲，常規消毒。麻醉醫師用18號硬膜外腔穿刺針行常規硬膜外腔穿刺。以黃韌帶突破感、推動注射器阻力消失、氣泡壓縮試驗等指標判斷穿刺成功，穿刺成功后暫不注人麻醉藥。硬膜外穿刺針針尾與大氣開放相通30s以上，使穿刺時注人的少量實驗麻醉藥水滴出，不在硬膜外腔內存留。將壓力傳感器測壓管與穿刺針針尾連接，進行壓力測定。

1.3 觀察指標

注藥后1、2、6 min的EP為EP1-1、EP1-3和EP1-5，注藥后6 min時測量BP、HR和阻滯平面BL1；每隔5min硬膜外泵注麻藥5mL，第2次和第3次給藥后的測壓方法和觀察內容同第1次。第2次給藥后EP記為EP2-1、EP2-3和EP2-5，阻滯平面記為BL2；第3次給藥后EP記為EP3-1、EP3-3和EP3-5，阻滯平面記為BL3；記錄阻滯平面達胸椎各節段的時間代表擴散速度，分別記為T12、T10、T8和T6；如果BL3在T6以下，則推注麻藥每次3mL間隔3 min追加至阻滯平面達T6，記錄總用藥量為TV；測量末次給藥15min后的阻滯平面范圍，計算出脊髓節段阻滯用藥量為SV。

1.4 統計學方法

組間、組內比較采用t檢驗。

2 結 果

硬膜外腔注入麻醉藥前，硬膜外腔壓力均為0Kpa，用藥后，其峰壓A組為（1.605±0.145）kPa，B組為（1.278±0.219）kPa，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組SV為（1.16±0.06）mL，B組為（1.52±0.07），兩組間比較差（P＜0.05）異有顯著性。

3 討 論

筆者認為每一例成功的硬膜外麻醉必能提供滿意的鎮痛和良好的肌松，使手術均能順利完成。避免了使用全麻時全麻藥物對呼吸，循環的抑制作用，減少全麻反流誤吸的發生，又可避免氣管插管可能造成的并發癥；硬膜外麻醉用于術后鎮痛，可使患者早日下床活動，加快腸蠕動促進腸功能恢復，增加肺活量，減少肺部并發癥發生；尤其在基層醫院的使用，還能降低患者費用，在我院硬膜外麻醉占其他總麻醉例數的85%以上，我科在麻醉操作和用藥方面總結積累了豐富的臨床經驗，取得良好的硬膜外麻醉效果，被手術科室醫師贊譽為“硬膜外麻醉全麻效果”。

局部麻醉藥擴散受許多因素影響，如穿刺間隙的高低，患者體位，患者身高，麻醉藥本身的性能，劑量、濃度、容量和比重，以及注藥速度，穿刺針斜口的方向，腦脊液壓力等。如果麻醉藥的配制方法、穿刺部位、患者體位、腦脊液壓力、注藥速度和針口斜面方向已確定，劑量則就成為調節麻醉平面的重要因素。可通過硬膜外腔注藥應用容量效應的原理，提升麻醉平面，但應少量多次以免引起平面過高現象。

影響硬膜外局麻藥擴散的因素較多，硬膜外腔壓力是影響阻滯平面的因素之一。硬膜外腔壓力不同，阻滯每對脊神經用量也存在差異。正常生理條件下，硬膜外腔是負壓，而當硬膜外穿刺成功，并由硬膜外導管向硬膜外給藥后，硬膜外腔即產生正壓[1]。在局麻藥的濃度、劑量、時間、注射速度均一致的情況下，硬膜外人工正壓組比常壓組的阻滯平面增高，阻滯節段增加和阻滯每對脊神經所需的藥量減小。注藥后峰值壓高，可能表明硬膜外腔組織阻力大，藥液不易擴散。

局麻藥的用法應視患者的具體情況來確定，年輕體壯，除原有手術的疾病外，無其他并發癥，用藥濃度可偏大；年老垂危、體弱久病、脫水或中位胸部以上的硬膜外麻醉，用藥濃度要小，用量要少；擇期手術的低位手術用藥濃度要大，用量也可酌情增加；聯合用藥，即長效與短效局麻藥、起效快與起效慢的局麻藥聯合應用，以求取長補短，提高效果。預防性靜脈輔助用藥：硬膜外麻醉有時難以讓患者安全舒適地度過手術期，內臟牽拉反應仍然存在，主要是阻滯效果不完善，麻醉平面過低所致，如出現牽拉反應時，再加用輔助藥其劑量必然高于預防性用藥，如無禁忌，在出現阻滯平面后，就應適量給予輔助藥。對于精神過于緊張者靜脈注射咪噠唑侖既能使患者消除焦慮恐懼心理，又能使患者對麻醉和手術操作的不良刺激產生順行性遺忘作用[2]。

本研究對患者硬膜外阻滯時推注局麻藥產生的壓力進行對比性研究，結果表明，兩者差異并無統計學意義。這可能是由于硬膜外腔為一“潛在”腔隙，并非真正意義上“直筒狀管道結構，腔內存在結締組織、脂肪，它們可形成橫隔膜、縱隔膜，將硬膜外腔分割成許多“小室”，即使局部壓力有所變化，也不會對整體有太大影響。

[1]汪小海,徐鑫,蔡定球.婦科腹腔鏡手術氣腹對患者腰部硬膜外腔壓力的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(6):409-410.

[2]蘭天民,蘇躍.硬膜外麻醉復合咪噠唑侖術中患者的遺忘作用[J].中華麻醉學雜志,2003,23(10):783.