29例體外循環心臟手術后二次開胸止血的診療分析

鄭發德 黃元魯 韋愷 陸雙政

（廣西百色市人民醫院胸心外科，廣西 百色 533000）

隨著體外循環（CPB）心臟手術的發展與普及，術后的并發癥也隨之增多，其中以術后出血為多見，因此全面分析術后出血的原因，對具有二次開胸止血的患者及時果斷的再次手術，對降低心臟手術的病死率和減少并發癥的發生率有重要的意義。現就廣西百色市人民醫院及本人在進修學習期間的29例體外循環心臟術后二次開胸止血分析如下。

1 資料與方法

本組病例29例，其中男性23例，女性6例，年齡1～75歲。其中心臟瓣膜病變16例（包括風心及退行性變），先天性心臟病8例，大血管2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，Bentall手術2例，其中3例既往有心內手術史。所有患者術前均無出血性疾病，心臟瓣膜病變均行瓣膜置換術，先天性心臟病行相應畸形矯治術，冠心病行冠狀動脈旁路移植術，大血管行血管置換術。CPB結束后魚精蛋白中和肝素之比為1.0～1.5∶1.0，使激活全血凝固時間（ACT）恢復到術前水平，術野出現凝塊為標準。術后常規放置縱隔、心包引流管，如胸膜破損不能修補者，將縱隔胸膜打開，心包開窗，放置胸管及心包引流管。術后24h內二次開胸28例，1例為拔管后出現心包填塞。其中2例為床邊二次開胸，1例為三次開胸。

2 結 果

全組患者手術過程均順利，術中見有明顯出血點的18例，其中心臟切口4例，右室流出道補片處1例，胸骨后穿鋼絲處3例，主動脈插管處2例，血管吻合處3例，主動脈切口，腹直肌小動脈，主動脈過帶處，胸骨上凹處小血管，胸腺小動脈各1例。其他的為胸骨后縱隔彌漫性出血或無明顯的出血點。其中有2例為床邊二次開胸，1例為三次開胸。術后死亡4例，其中低心排2例，腎功能衰竭1例，呼吸功能衰竭1例。1例有胸骨感染，3例切口感染，經治療后均治愈出院。

3 討 論

出血的原因及術前準備：出血分為彌漫性出血和活動性出血兩種情[1]。前者主要原因為：①低體溫及體外循環；②慢性肝功能不全；③肝素中和不足或肝素反跳；④術前使用抗凝藥物；⑤既往手術致使術野粘連；⑥術中大量使用庫血。由于心臟疾患患者往往同時合并存在淤血性肝功能不全，凝血因子生成減少，凝血功能差，該類患者術后出血往往為彌漫性的，因此術前充分的準備對預防該類患者的術后再出血有積極的意義，包括改善心功能，護肝，糾正低蛋白，輸注新鮮血漿，給予維生素K1等。而對于術前應用阿斯匹林，氯吡格雷等藥物，至少停藥1周以上。而對于大血管及Bentall手術，我們術前常規配好同型血小板15U，待CBP結束后輸注，這樣可以減少因CBP對血小板的破壞，改善凝血功能。彌漫性滲血通過使用藥物綜合治療有可能糾正。對于能確定為活動性出血，需要二次開胸手術治療。活動性出血以動脈部位多見，其次為心臟切口出血，胸骨創傷出血。心臟表面切口出血以右心常見，尤其是右心室流出道切口及補片加寬處等。關胸時應嚴密檢查。

二次開胸的指征和手術時機： 如出現急性心臟壓塞，大量血胸，應及時二次開胸探查。但有部分患者不一定出現典型心臟壓塞征。在不能確定是否為活動性出血的情況下，如患者條件許可，可以按彌漫性出血給予處理。如經處理后，仍然存在術后引流量成人＞150～200mL＞h，兒童＞l00mL/h，持續4h以上無減少趨勢者，不管是活動性還是彌漫性出血，我們認為有手術指征。因為即使是彌漫性出血，在開胸探查后，一可排除活動性出血；二可清除積血，利于患者康復；三有部分患者即使沒有找到明顯的出血點，但其二次開胸后引流量亦明顯減少。

關于手術操作的一些經驗：在活動性出血中，胸骨后出血較常見，我們認為在縫合胸骨時，經肋間穿鋼絲較經胸骨穿鋼絲更能減少出血的可能。因經肋間穿鋼絲，如有出血無法止血時，可將鋼絲退出用絲線縫扎，但需注意避免損傷內乳動脈。對于成年先心的患者，如室間隔缺損、法洛四聯癥等，由于其右心室心肌明顯肥厚且質脆，容易造成縫線切割傷而引起出血，縫合時盡量帶墊片，必要時可用夾心墊片，盡可能減少切割損傷。

總之，外循環心臟手術后出血，是一種較常見且嚴重的并發癥，重在術前預防及術中嚴格仔細操作，術后在ICU時嚴密觀察及積極處理，如有手術指征，應果斷及時再次手術探查，以免延誤搶救患者的時機。但不可否認，二次開胸是存在一定的并發癥的。

[1]Hall TS,Brevetti GR,Skoultchi AJ,et a1.Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2001,7(6):352-357.