基層醫院開展腰椎間盤突出癥手術的幾點體會

譚正龍 黃煥全 覃 俊 羅起恩 韓中金

（廣西巴馬縣醫院外二科，廣西 巴馬 547500）

腰椎間盤突出癥是臨床常見癥，多發病，腰椎間盤突出癥行髓核摘除術在三級醫院為常見手術，而在基層醫院開展不多，特別是無CT、MRI的基層醫院。廣西巴馬縣醫院2005年10月至 2009年10月對48 例有明確手術指征病例施行手術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，其中男25例，女23例，年齡20～68歲，病史10d～5年不等，所有病例均有腰痛和（或）下肢放射性痛，直腿抬高試驗和加強試驗陽性，腰椎棘突間旁側有相對固定的壓痛點40例，X線提示椎間隙狹窄20例，CT均提示腰椎間盤突出，其中L4/5椎間盤突出22例，L5/S1椎間盤突出18例，2個或2個以上椎間盤突出8例。

1.2 治療方法

麻醉：本組硬膜外麻醉28例，全麻20例。體位：俯臥位，兩側髂前上嵴置軟墊，盡量使腰后突。術式：單純一側開窗髓核摘除術38例，適用于髓核突出或脫出壓迫一側神經根；半椎板切除髓核摘除術8例，適用于兩個或兩個以上椎間盤突出壓迫一側神經根，常見L4/5、L5/S1椎間盤，合并側椎管狹窄病例；全椎板切除髓核摘除術2例，適用于老年椎間盤突出并椎管狹窄。

2 結 果

本組48 例均術后腰痛、下肢根性痛消失，直腿抬高試驗及其加強試驗轉陰。隨訪5個月～3年，47例術后癥狀消失，恢復正常生活和工作。除1例術后出現會陰部感覺異常，2年后腰痛復發外，其余無嚴重并發癥。

3 討 論

3.1 手術指征

腰椎間盤突出癥誤診18%～25%[1]，且確診病例相當部分可保守治療。因此掌握手術適應證非常重要，特別是無MRI、CT的基層醫院。我們認為有如下指征應考慮手術：①典型的腰及下肢放射痛的癥狀，甚至行走困難。②直腿抬高試驗及加強試驗陽性者、腰椎側凸、腰椎棘突間旁側相對固定的壓痛點。③影像學檢查有椎間隙狹窄，CT提示嚴重突出，且突出部位與癥狀體征相符者。④非手術治療2～3個月癥狀體征無明顯緩解，影響生活工作者。⑤排除其他原因所致的腰腿痛。

3.2 手術定位

一看：骶 1中嵴及其上關節突之間為斜溝，無隆起椎板，而在此斜溝上方為可見隆起的L5椎板；二觸：手指向下觸摸，節段隆起椎板消失即達骶骨；三提：用皮鉗提起棘間韌帶，根據腰椎活動、骶骨固定來判斷第五腰椎和骶骨。判斷腰椎、骶椎后，進一步確定椎板間隙，L4/5椎間盤位于腰4、5椎板間隙上方、上部占90%，L5/S1在相應椎板間隙上方、上部66.7%，正相對占者33.3%[2]。經L4、L5椎體椎板間隙進路，向上咬除可見L4/5椎間盤，向下咬除可見L5/S1椎間盤。本組無1例定位錯誤。

3.3 手術體會

全麻或硬膜外麻醉均可，我們體位全麻因肌肉較松弛，術野暴露優于硬膜外麻；行一側開窗或半椎板髓核摘除時，切口選擇于壓迫重的一側棘突旁進路；咬除髓核時盡量做到徹底、干凈，以防復發，如椎管靜脈叢出血，用明膠海綿填塞可止血。腰椎間盤突出癥手術方式一般采用后路開窗、半椎板切除、全椎板切除。后路開窗或半椎板切除優于全椎板切除：①一側椎板未遭受破壞，保證術后腰椎穩定性；②開窗或半椎板切除僅占椎管周徑1/4或1/3，術后瘢痕少，與硬膜粘連少；③減少瘢痕性椎管再度狹窄。本組開窗38例，半椎板切除8例，二者占95.83 %，無腰椎不穩和神經根明顯粘連病例。因此，除了老年人、合并椎管狹窄者考慮全椎板切除外，我們主張采用開窗或者半椎板切除術。

3.4 效果分析

腰椎間盤突出癥治療方法較多，牽引、理療、藥物治療雖然癥狀有一定改善，但并未得到徹底治療，癥狀仍反復發作，特別是嚴重的椎間盤突出癥，如椎間盤脫入椎管、出現突出物鈣化、并發椎體增生，收效更微。只要有手術指征病例，我們主張手術治療，本組除1例術后出現會陰部感覺異常，2年后腰痛復發外，47例手術療效肯定，術后癥狀體征消失快，手術操作簡便，無嚴重并發癥。因此，我們認為，只要掌握手術指征、手術定位和手術技巧，基層醫院開展腰椎間盤突出癥手術是可行的。

[1]趙定麟.臨床骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:818.

[2]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等. 實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:1143.