脊柱結核50例臨床分析

趙春雨

（吉林省結核病醫院骨科，吉林 長春 130500）

脊柱結核為結核桿菌所致脊椎骨的損壞，由于脊椎骨的破壞塌陷、結核性膿液積聚于椎管和椎管內、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，并發脊髓壓迫癥而出現截癱。本病多繼發于肺結核。結核桿菌多經血行播散，也可由消化道淋巴結核直接蔓延到脊柱。結核桿菌由椎體中央動脈進入椎體為中央型，椎間盤不受影響；結核病始于椎體的上緣或下緣侵入椎間盤后，而使其消蝕，并由此向鄰近椎體擴延，稱邊緣型。成人脊柱結核多屬邊緣型。病變多見于胸椎，以 T10～T12與腰椎最為多見。脊柱結核占全身關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，附件結核十分罕見，椎體以松質骨為主，它的滋養動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位，在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結核則甚為罕見。 本病以兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脊柱結核患者50例，其中男性患者22例，女性患者28例，年齡2～68歲，平均年齡為35歲，病程1個月到5年，病程平均為2年，其中頸椎結核2例，胸椎結核21例，胸腰段3例，腰椎18例，L5S5例，脊椎多節段1例。

1.2 生化檢查

所有患者入院后均予結核菌素試驗并抽血查血沉、血清抗結核特異性抗體（PPD-IgG和PPD-IgM）。其中結核菌素試驗陽性者6例，血沉異常者23例，PPD-IgG和PPD-IgM異常者21例。

1.3 B超檢查

所有50例患者均予患處B超檢查，陽性者27例。其中19例寒性膿腫患者有12例為陽性。B超見所有病變椎體均出現不同程度的破壞性表現，椎體前緣破壞，形成向后的凹陷，呈“挖空樣”表現，邊緣毛糙，失去正常的平整、光滑。病變椎體的椎間隙表現出不同程度的狹窄。寒性膿腫表現為混合性回聲包塊，壁厚，內部見大片狀無回聲區，并見密集的點狀高回聲和不規則的低回聲團。

1.4 螺旋CT檢查

當X線和B超有可疑征象而未能確診者多行螺旋CT掃描檢查。經檢查者50例，陽性者45例，陽性率90%。脊柱結核的CT表現有：①椎體破壞。溶骨型：椎體內局限性骨缺損，被軟組織影代替；骨碎片型：椎體成為多個碎片；骨膜下型：椎體邊緣局限性骨質破壞。破壞邊緣可清晰或模糊。②附件骨質破壞。③椎間盤破壞。密度變低，邊緣模糊，椎間隙變窄。④死骨。多為米粒狀不規則骨片影。⑤骨質硬化。骨破壞區周圍骨密度增高。⑥椎旁軟組織腫塊。多為膿腫。⑦椎管內腫塊。可為軟組織或骨片。

2 治療方法

2.1 保守治療

50例患者大部分是因經濟困難或合并其他重要臟器疾病而不能施行手術者，其中5例合并結腦，系統化療5個月后復查，結腦治愈，脊柱結核也已穩定，繼續抗結核治療1年而愈。隨訪23例，治愈17例，另6例病情惡化返院手術后治愈。治愈率72%，說明重癥脊柱結核經嚴格保守治療，治愈率仍較高。

2.2 化療時間

術后化療1年半到2年效果較為理想，特別是合并結腦者，宜化療2年以上。保守治療者，化療時間不應低于1年半。化療時間短是復發的主要原因。

3 討 論

骨、關節結核是最常見的肺外結核病，約占結核患者總數的13%，而脊柱結核約占骨、關節結核總數的50%左右。而目前有證據表明，結核病在全球的蔓延趨勢尚未得到有效控制，且獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的流行使得這一趨勢更為嚴重。故脊柱結核近年來發病率有明顯上升趨勢。但由于脊柱結核起病隱匿，全身和局部癥狀反應輕；成人椎體大，病變進展緩慢，有時病變呈靜止狀態；早期體征不典型；輔助檢查缺少特異性，X線檢查早期骨質破壞不確切。故早期診斷有一定困難。有資料表明，當前骨與關節結核延誤診治超過一年的病例約為40%，脊柱結核的誤診率約為32.2%，晚期多節段脊柱結核在逐漸增多，約占13.3%。本組病例中4例截癱患者均有不同程度的延誤診斷，最長者達5年。因此，需重視對脊柱結核的早期診治。脊柱結核典型臨床表現包括疼痛、姿勢異常、脊柱畸形和活動受限以及發熱和盜汗等結核中毒癥狀等。但本組約20%的患者無自覺癥狀，或僅有1～2種且表現較輕微。這種不典型臨床病例，往往從臨床表現及一般的化檢檢查中不易被診斷。因而對于不典型病例，應注意詳盡的采集病史，特別是注意結核原發灶和繼發結核病灶史，認真而細致的進行體格檢查，合理地應用X線及其他影像學檢查。對疑難病例，可倡導脊椎穿刺活體組織檢查等特異檢查，多可做出明確診斷。此外，MRI對脊柱結核的早期診斷比其他任何影像學檢查更為敏感，約50%以上的病例在平片發現椎體破壞前半年左右即可在MRI顯示椎體信號變化。臨床癥狀出現3個月后，X線攝片無異常或CT掃描不明顯的早期病變，MRI既可清楚顯示有受累脊椎及椎旁軟組織的信號改變，不僅可顯示受累椎體的個數及病變范圍，而且可以顯示脊柱結核的不同病理改變。因此對有條件的患者可予以早期的MRI檢查以明確診斷。脊柱結核的治療應對患者進行藥物治療的同時，尤其要重視對局部病灶的處理。脊柱結核的康復，關鍵在于早期診斷，及時的手術治療和配合藥物治療，這是提高療效的前提。

[1]王文獻,張冬.X線平片和CT在脊柱結核診斷中的互補性[J].中國醫學影像技術,2000, 16(03) :185-187.

[2]吳偉.脊柱結核MRI表現及與X線平片、CT對比研究[D].太原:山西醫科大學,2008 .

[3]胡墨波,周均洪.脊柱結核20例臨床分析[J].廣東醫學院學報,1999,17(2):5-59.