腹部手術后早期炎性腸梗阻60例診治分析

梁鴻恩 * 李偉杰

（山西省稷山縣人民醫院普外科，山西 稷山043200）

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO）是腹部手術后常見的并發癥，約占術后腸梗阻的20%[1]。黎介壽院士于1998年發表的《認識術后早期炎性腸梗阻的特性》[2]，引起臨床醫師廣泛關注重視，對避免此類腸梗阻誤診誤治起了巨大作用，現回顧性分析山西省稷山縣人民醫院2008年1月至2011年3月收治的60例EPIBO患者的治療資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例EPIBO患者中男性32例，女性28例，年齡26～65歲，平均年齡為48歲。其中闌尾切除術后9例，膽囊切除術后12例，腸粘連松解術8例，消化道潰瘍穿孔修補術后8例，胃腸道腫瘤切除術后13例，肝破裂修補術后2例，外傷性腸破裂手術后5例，脾切除術后3例。

1.2 臨床表現

所有病例均在術后有過排氣或排便，但進流食后又出現梗阻癥狀，有28例發生在術后1周內，有32例發生在術后8～14d內。腹脹48例，陣發性腹痛21例，肛門停止排氣、排便37例，惡心嘔吐13例。

2 治療效果

60例皆保守治療，采用保守治療后均治愈，38例治愈時間在5～15d，22例在16 ～37d，平均14.5d。治愈標準：①腹脹、腹痛消失，肛門恢復每日排氣排便；②腹部柔軟；③24h鼻胃管引流少于400mL，不含膽汁；④腸鳴音正常，恢復飲食后梗阻癥狀不再出現；⑤停用生長抑素后癥狀沒有反復。

3 討 論

3.1 病因和發病機制

EPIBO指腹部手術后早期（一般指術后1～2周），由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。EPIBO主要是由于手術操作及長時間腸管暴露或阻斷血供破壞了腸管，或術后未能徹底清洗壞死損傷的組織、積血或積液造成腹腔內炎性刺激，引起腹膜及腸管產生免疫反應，引起中性粒細胞與巨噬細胞聚集，釋放產生多種炎性介質，這些炎性介質引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導致腸蠕動障礙，腹腔內積血積液及組織碎片的殘留，引起腸管廣泛黏連，加重腸道梗阻[3-5]。

3.2 診斷和臨床特點

在診斷EPIBO之前必須排除腹部手術后內疝、腸扭轉、腸套疊等機械性腸梗阻以及各種原因引起的繼發性麻痹性梗阻。EPIBO的特點：多發生在術后1～2周，術后腸功能曾一度恢復，但進食后出現腹脹，肛門停止排氣、排便等梗阻癥狀，查體：無明顯腸型及蠕動波，觸不到明顯的腸袢或包塊，叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱或消失，較少發生腸絞窄，腹部X線平片可見不同程度的氣液平，腹部CT對術后早期炎性腸梗阻的診斷具有重要價值，有助于排除腹部其他病變，其可以顯示腸壁腫脹，腸袢粘連，腸腔內積氣積液。

3.3 治 療

目前國內外大多數學者主張保守治療，Picklema等[6]提出“術后早期腸梗阻多數是由于粘連與炎癥引起，宜先行非手術治療”，EPIBO因腸管高度充血水腫，腸襻互相粘連，組織脆弱，若強行手術分離粘連，非但不能解除梗阻，反而由于腸管反復損傷，加重粘連、致炎性反應加重，甚至造成腸瘺。本組病歷60例EPIBO患者，我們采用如下措施：①禁飲食，持續胃腸減壓；②腸外營養，維護水、電解質與酸堿平衡；③持續泵入生長抑素，生長抑素能有效減少胃腸道消化液的分泌和局部炎性反應，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動的恢復[7]；④給予腎上腺皮質激素，地塞米松5～10mg/d；⑤積極抗感染治療，采用第二、三代頭孢類藥物，甲硝唑或替硝唑靜脈滴注，以預防或治療腹部或肺部感染。

3.4 預 防

鑒于此對于EPIBO的預防，有其重要的臨床意義，文獻報道在腹部手術時及術后遵循以下原則可以減少或避免EPIBO的發生：①術者術前徹底洗手，減少將異物帶入腹腔；②手術時動作輕柔，盡量減少不必要的腸管分離，避免腸管長時間暴露；③術后應用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔，減少異物、細胞因子、炎性介質等殘留腹腔，關腹前將大網膜鋪在切口下方，積極防止臟器炎癥；④術前評估手術創傷大、腹腔污染重者，術后應適當延長禁食時間，并囑早期下床活動。

4 結 論

本組患者經保守治療無1例出現絞窄性腸梗阻，均痊愈出院，切不可貿然手術，以免發生術后腸漏和短腸綜合癥。發生EPIBO的患者住院時間比較長，治療過程中要耐心等待，期間要密切注意腹部癥狀、體征變化，若病情加重，出現體溫持續升高、腸絞窄、腹膜炎等征象時，則應積極行手術治療。

[1]Makita O,Ikushima I,Matsumoto N,et al.CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction[J].Abdom Imaging,1999,24(2):120-124.

[2]黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):587.

[3]MacLean AR,Cohen Z,MacRae HM,et al.Risk of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis[J].Ann Surg,2002,235(2):200-206.

[4]Ellozy SH,Harris MT,Bauer JJ,et al.Early postoperative smallbowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations[J].Dis Colon Rectum,2002,45 (9):1214-1217.

[5]Miedema BW,Johnson JO.Methods for decreasing postoperative gut dysmotility[J].Lancet Oncol,2003,4(6):365-372.

[6]Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg,1989,210(2):216-219.

[7]翟保平,任金祥.術后早期炎性腸梗阻81例診治體會[J].中國實用外科雜志,2000,20(8): 467-468.