腦卒中吞咽困難患者的康復護理進展研究

韓 雪

（長春市人民醫院神經內科，吉林 長春 130051）

吞咽困難是腦卒中患者的常見并發癥，有報道稱約有35%～70%的患者存在吞咽困難癥狀，而由于吞咽困難又會引發一系列并發癥，如呼吸道阻塞、電解質紊亂等，成為導致腦卒中患者死亡的致死因素[1]。所以，近年來對腦卒中患者吞咽困難的康復護理研究逐漸增多，并且取得了一定的研究進展，現將其報道如下。

1 腦卒中吞咽困難機制

腦卒中后發生吞咽困難的機制目前尚不明朗，但是有些研究者認為，對吞咽功能有觸發和控制機制的腦干或者雙側皮質延髓束受損，致使吞咽功能遭到破壞，口咽延長或者主動吞咽功能無法啟動，造成吞咽困難。但是近年來也有一些學者實踐研究發現，單側腦半球卒中也會出現吞咽困難，甚至小腦、皮質（下）等受損都可能導致吞咽困難。

2 吞咽困難的評估方式

對腦卒中患者進行早期的吞咽困難評估，能夠及早預防和治療，減少并發癥的發生。常用的評估方式是床旁評估和電視透視檢查。洼田氏于1982年提出了經典的床旁飲食實驗評估方式，但是這種評估方式存在一定缺陷，即對安靜誤吸的評估不甚明確。才藤于1999年提出了七級飲水實驗評估法，操作簡便，對臨床護理的指導作用明確，是以成為近年來床旁評估的重要應用方法。但是有報道指出，飲水試驗評價滲漏性較高，最高可達40%左右，相比電視透視檢查，仍顯出不足之處。

所以，張翠梅等曾報道飲水試驗與血氧飽和度監測結合評估的方法，經試驗證明，此方法靈敏度較高，且無創傷，是一種比較有進步意義的評估方法。但是在老年人、吸煙或者肺部有疾病患者中，可能會出現評價誤差，還需綜合分析評價結果。電視透視檢查作為診斷吞咽困難的指導性標準，檢查效果是非常顯著的，但是其檢測使存在風險，費用昂貴，所以床旁評估仍是主要的評估方式[2]。

3 吞咽困難評價標準

吞咽困難可以分為4級，即無困難、輕度吞咽困難、中度吞咽困難、重度吞咽困難。

無困難標準為：吞咽功能正常；

輕度吞咽困難標準為：雖有吞咽困難癥狀，但是比較輕微，尚能夠經口攝食；

中度吞咽困難標準為：能夠經口吞咽攝食，但是吞咽困難，無法維持營養攝入，需要靠靜脈輸注維持。

重度吞咽困難標準為：完全不能經口攝入飲食。

4 康復護理進展分析

4.1 早期康復訓練

目前臨床上常見的功能訓練很多，如舌肌、唇肌進行吹氣、吸吮、鼓腮、微笑、縮唇等，都是比較簡便易行的訓練方法。

1997年大西幸子曾有報道，可以通過咽部冷刺激以及空吞咽法進行吞咽訓練，通過吞咽肌的不斷運動，加強吞咽能力，誘發吞咽動作自覺性發生。2004年高振麗等對咽部冷刺激以及空吞咽法進行了實驗報道，證實了此方法的有效性。2003年劉孔江提出了一種針刺訓練方法，通過刺激興奮腦皮層神經細胞，促進其控制功能恢復，報道稱療效頗佳，而且經濟簡便，危險性也很小。但是有多位專家發表評論，療效評價不一，對其治療結果無法做定論[3]。

4.2 輕中度吞咽困難康復護理

以往腦卒中患者吞咽困難，護理人員多是直接給予鼻飼護理，未能及時給予康復訓練，導致腦卒中后期病患喪失吞咽能力。近年來，積極的康復訓練措施逐漸增多，對患者的吞咽訓練方式，也在不斷創新，在康復護理中取得了滿意的效果。

病患處于口腔期吞咽困難者，應當以飲食的選擇為主。囑咐病患多食用具有一定黏性的、泥狀、又不易松散的食物，能夠很好的攝入營養，又鍛煉了吞咽功能。不宜食用液質食物，因其需要較多的口內控制，可能會加重吞咽困難。食物溫度以40～60度為宜。但是也有報道稱冷食可以更好的誘發吞咽動作[4]。

咽期吞咽困難患者，康復護理的重點轉移至進食方法和體位方面。進食時選擇凹陷比較小的薄面湯匙喂食，湯匙進入口腔之后先壓一下舌面刺激舌頭的反應。以往的研究中，認為將食物放置在口腔健側舌后方可以防止誤吸，但是近年來有報道稱將食物送至患側進食，更能促進患側的吞咽功能恢復，預防患側吞咽肌發生萎縮。馬關玲等主張，患者進食時取前傾坐位，上身轉向健側，防治食物逆流或者誤吸。臥位進食時，太高頭部，前傾30度，患側墊上較厚一點的軟墊，防止食物從口中流向患側，也能加強病患的吞咽反應。經實踐證明，此法較為有效。在病患吞咽食物時，可以使頸部向患側轉動90度，以免食物殘留在梨渦部分。或者選擇點頭樣吞咽食物，頭部先后仰，狹窄會厭谷，擠出殘留食物，然后再前屈頭部，點頭吞咽。

4.3 重度吞咽困難護理

鼻飼是目前常用的重度吞咽困難患者的進食方式，但是其對食道刺激明顯，易出現胃反流現象，且容易發生誤吸，長期應用的話則會導致吞咽肌群萎縮。

重度吞咽困難患者另一個進食方式即是經皮內鏡胃造瘺術，他可以明顯降低吸入性肺炎以及鼻竇炎等并發癥的出現，但是又有容易堵塞以及傷口感染的缺陷。Akner 報道稱，經過實驗研究，發現經皮內鏡胃造瘺術能夠明顯提高患者的病死率。目前較多觀點對此研究很有興趣[5]。

4.4 心理護理

腦卒中患者由于不能進食，嚴重影響身心狀態，心情抑郁煩躁、焦慮恐懼，有些患者甚至出現拒食現象，這些都嚴重制約著病患的病情恢復，且易催發各種并發癥，所以，有效的心理護理，對病患的康復以及減少并發癥都是至關重要的。有研究者報道，康復護理中加入良好的心理護理，能夠獲得更好的護理康復效果[6]。

5 結 論

腦卒中后吞咽困難是一個非常復雜的研究領域，目前尚有多種研究處于初期階段，而且醫生及家屬對吞咽困難的康復護理重視度以及認知度都是待解決的問題，尤其是家庭康復護理，效果更差，所以，我們要更多的加強腦卒中吞咽困難護理工作的管理和宣傳，同時仍要不斷的堆起護理方法進行研究和實踐，以其找到更為有效的護理方法。

[1]藤島一郎,大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神經內科,1997,47(1):32-39.

[2]張翠梅,曾進勝.急性卒中后吞咽困難的評估與神經可塑性[J].國外醫學 腦血管疾病分冊,2004,12(4):271-273.

[3]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食吞咽障礙的評價與訓練[J].中國康復醫學雜志,1997(12):141-142.

[4]高振麗,張珂,孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察[J].河南實用神經疾病雜志,2004,7(1):40-41.

[5]劉孔江.針刺與康復治療假性延髓麻痹所致吞咽障礙臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2003,9(18):536.

[6]馬關玲,魏貴明.急性腦卒中后吞咽困難的早期功能訓練研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(9):17-18.