淺談丘腦出血的臨床表現(xiàn)和治療

佟學(xué)春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

丘腦出血是指非外傷性丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所引起的出血，多見(jiàn)于高血壓和動(dòng)脈硬化患者，是常見(jiàn)的腦出血類型，占腦出血的20%～25%，在各型腦出血中其發(fā)病率僅次于殼核出血[1]。由于丘腦的位置、結(jié)構(gòu)、功能和毗鄰關(guān)系的特殊性，出血后引起機(jī)體和腦組織局部一系列的病理性反應(yīng)比較復(fù)雜，其中最重要的是腦內(nèi)血腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高等，臨床表現(xiàn)也各不相同。所以，其救治效果往往較差。為了更好地對(duì)丘腦患者進(jìn)行有效的救治，筆者對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療措施及其預(yù)后判斷問(wèn)題予以總結(jié)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)。

1 臨床表現(xiàn)

丘腦的位置特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其出血后除具有一般腦出血的基本特點(diǎn)外，還有一些特有的臨床表現(xiàn)。

1.1 意識(shí)障礙

丘腦本身?yè)p害不會(huì)引起意識(shí)障礙，但血腫本身的占位效應(yīng)和累及丘腦板內(nèi)核及中腦上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或血腫破入腦室，阻礙腦脊液循環(huán)通路，繼發(fā)急性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓升高，腦干移位，形成腦疝或損害大腦皮質(zhì)，導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙，甚至死亡[2]。

1.2 偏身感覺(jué)障礙

傳導(dǎo)肢體淺感覺(jué)的脊髓丘腦束、傳導(dǎo)深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)的內(nèi)側(cè)縱束均在背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核交換神經(jīng)元，傳導(dǎo)面部淺感覺(jué)的三叉丘系在背側(cè)丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核交換神經(jīng)元，然后經(jīng)內(nèi)囊后肢的后1/3傳至大腦中央后回及旁中央小葉的感覺(jué)中樞，所以，當(dāng)背側(cè)丘腦出血或壓迫、損傷內(nèi)囊后肢的后1/3或傳入纖維受損時(shí)，可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)倒錯(cuò)。常常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺(jué)重于淺感覺(jué)。

由于丘腦和內(nèi)囊后肢解剖關(guān)系密切，血腫可直接壓迫或繼發(fā)水腫累及內(nèi)囊，出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，故出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱較多。

1.3 體溫變化

丘腦下部的前部有散熱中樞，后外側(cè)有產(chǎn)熱、保溫中樞。當(dāng)丘腦出血損害到其下部體溫調(diào)節(jié)中樞時(shí)，患者可出現(xiàn)中樞性高熱（可達(dá)41～42℃），也可出現(xiàn)低體溫或體溫隨著環(huán)境溫度而變化。

1.4 糖、脂肪和水代謝的變化

丘腦下部垂體前葉與糖代謝有關(guān)，尤其是旁室核損傷可造成持久性糖代謝紊亂和抗胰島素性糖尿；下部?jī)?nèi)側(cè)受到損害可致肥胖，結(jié)節(jié)部病變可致肥胖性生殖不能；下部受損傷及視旁核和視上核，可影響抗利尿激素和血管加壓素等的分泌，出現(xiàn)尿崩癥。

1.5 眼球凝視麻痹和瞳孔變化

丘腦出血可出現(xiàn)多種眼球運(yùn)動(dòng)障礙，特征性改變是垂直運(yùn)動(dòng)障礙，在垂直凝視麻痹中又以上視麻痹最常見(jiàn)[3]，原因在于丘腦出血同時(shí)并發(fā)橋腦小點(diǎn)狀出血，丘腦出血破入腦室伴發(fā)腦干小血管痙攣形成梗塞而致[4]。另外，因丘腦出血壓迫了下丘腦或下行的交感神經(jīng)纖維，可導(dǎo)致瞳孔縮小的發(fā)生。

1.6 嘔吐咖啡色物[5]

丘腦出血后，可于2周內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍，嘔咖啡色物。其機(jī)理在于：當(dāng)丘腦下部受損或病變涉及下丘腦前區(qū)植物神經(jīng)中樞或腦干迷走神經(jīng)核通路，此時(shí)迷走神經(jīng)興奮，釋放大量乙酰膽堿，使胃酸和胃蛋白酶的分泌量增多，同時(shí)釋放大量的腎上腺皮質(zhì)激素，胃黏膜屏障受到損害，交感神經(jīng)張力發(fā)生改變，血中兒茶酚胺濃度升高，使胃壁血管收縮，黏膜缺血，加重了胃黏膜屏障損害，產(chǎn)生了應(yīng)激性潰瘍，嘔咖啡色物。

1.7 情緒改變和行為異常

由于丘腦的內(nèi)側(cè)核與前額葉聯(lián)合區(qū)有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的雙向投射，此核損傷時(shí)產(chǎn)生人格改變。同時(shí)，下丘腦也為植物神經(jīng)中樞，從下丘腦傳來(lái)的內(nèi)臟沖動(dòng)也影響情緒，導(dǎo)致欣快感或沮喪感。

1.8 其他表現(xiàn)

優(yōu)勢(shì)半球的丘腦腹后外側(cè)核損害可致丘腦性失語(yǔ)，丘腦出血向上或向內(nèi)擴(kuò)展易破入腦室而發(fā)生梗阻性腦積水。

2 治療措施

由于丘腦出血的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，嚴(yán)重者危及患者的生命。故患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)應(yīng)立即做頭顱CT檢查，以盡快明確診斷，給予相應(yīng)治療措施。治療時(shí)，應(yīng)達(dá)到降低顱內(nèi)壓、保存神經(jīng)功能的目的。對(duì)于單純性或局限性及血腫量低于15mL，無(wú)進(jìn)行發(fā)展趨勢(shì)的擴(kuò)展型丘腦出血患者應(yīng)以保守治療為主。其治療措施包括：

2.1 脫水，降低顱內(nèi)壓

給予靜脈滴注甘露醇、甘油果糖、白蛋白或靜推速尿，脫水降低顱內(nèi)壓，防治形成腦疝。

2.2 嚴(yán)格控制血壓

由高血壓引起的丘腦出血在80%～100%。發(fā)病時(shí)，患者血壓明顯升高，并且顱內(nèi)壓升高后又會(huì)反射性地引起血壓的進(jìn)一步升高。因此，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)儀的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，控制血壓在正常稍高的范圍內(nèi)，這可以預(yù)防再出血，增加充足的腦灌注。

2.3 保持呼吸道通暢

缺氧可升高顱內(nèi)壓，后者后可以進(jìn)一步引起腦缺血、腦細(xì)胞缺氧，此時(shí)機(jī)體會(huì)陷入缺氧-顱內(nèi)壓升高-缺氧的惡性循環(huán)之中。因此，應(yīng)使用祛痰、化痰藥物，翻身、叩背，幫助患者排痰，增加腦供血供氧。丘腦出血多數(shù)有意識(shí)障礙，咳痰反射較差，油的患者體形肥胖，使聲門以下的痰液難以吸出，此時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，改善通氣功能，增加腦供氧。

2.4 防治并發(fā)癥

應(yīng)重點(diǎn)防治應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良等常見(jiàn)的并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。注意維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.5 康復(fù)治療

對(duì)于急性期后仍有神經(jīng)功能缺如的患者，應(yīng)進(jìn)行針灸、理療等物理康復(fù)治療和鍛煉，可盡早促進(jìn)恢復(fù)。

但對(duì)于血腫量超過(guò)15mL，臨床癥狀進(jìn)行性加重，尤其是占位效應(yīng)較大，中線移位明顯，危及生命的外側(cè)進(jìn)展性出血者，應(yīng)行手術(shù)治療，以盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。

3 預(yù)后判斷

丘腦出血預(yù)后與出血病灶的大小有關(guān)。若病灶較大，血液破入腦室，引起腦干損傷，顱內(nèi)壓升高，形成腦疝時(shí)，預(yù)后不佳。另外，預(yù)后還與年齡，高血壓病史的長(zhǎng)短，發(fā)病急緩，病情進(jìn)展快慢，出血量的多少，神經(jīng)體征的表現(xiàn)，生命體征的變化，是否伴有癲癇發(fā)作、內(nèi)臟功能紊亂、代謝紊亂及其并發(fā)癥等因素有關(guān)。判斷預(yù)后時(shí)，應(yīng)充分考慮以上各種因素。

[1]黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:128-129.

[2]張應(yīng)會(huì),徐平.丘腦出血43例臨床分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,29(3):256-257.

[3]張林峰.丘腦出血的臨床出血及其預(yù)后[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(8):952-953.

[4]王曉峰,曲松濱.腦半球出血病人雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視14例報(bào)告[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21(1):53.

[5]劉艷燕,邵翠霞,趙迎書(shū).165例腦出血并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(12):17-21.