升陽法的臨床運用

王定祥 萬元志

（攀枝花市仁和區前進社區衛生服務站，四川 攀枝花 617000）

升陽法，首倡于李東垣，此法專為脾胃虛弱，元氣受損，清陽下陷而設。升陽法，就是利用辛甘發散之風藥，來提振升發陽氣，以治療機體氣機不升或下陷的一種治療方法，此法不僅用于脾氣虛、清陽下陷之證，可廣泛運用于人體陽氣生發不足之證，如肝郁不升、中氣下陷、清陽不升、宗氣下陷、腎氣下陷等證，現在臨床常用有升陽解郁、升陽益氣、升陽舉陷、升陽散火、升陽除濕、補腎升陽等升陽諸法[1-5]。

1 氣機升降

人體的五臟六腑間是通過相互協調，相互制約以構成氣機升降的整體，肝主疏泄，以升為常，肺主宣肅，以降為順，肝升肺降，為人體氣機升降之外輪，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機升降之樞紐，肝脾主升，肺胃主降，相互影響，互相促進，共同維持著人體正常氣機升降。在外感寒濕邪氣、情志抑郁、氣血津液虧損、痰瘀阻滯等病理情況下，會導致人體氣機升發的功能障礙，而出現氣機不升或氣機下陷諸癥。

肝膽為春升之木，具有疏泄生發的特性，其調達舒暢是氣機生發的保證?！澳娲簹?，則少陽不生，肝氣內變”，因此，李東垣在《脾胃論》中，論述到“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春生則余臟從之，膽氣不升則飧泄腸澼?！逼渖栂盗蟹絼┟俊耙灾T風藥生發陽氣，以滋肝膽之用，以令春氣生?！?/p>

脾主運化，化生氣血，主肌肉四肢，以升為健，升清陽為其最基本的運動形式。脾氣主升，主要體現在四個方面：①升水谷之精：脾主中焦之氣，因其主升，故可將水谷精氣上輸于肺，化生營氣，變生宗氣，再輸布于其他臟腑，布散周身，營養四肢百骸，肌肉皮毛。故李東垣云：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也?！雹谏兄澹浩⒌臍鈾C主升，尚體現在將人體所需要的水液輸送到全身各組織中去，助肺通調水道，助腎氣化，使水精四布，五經并行，以發揮滋養濡潤的作用。③系臟腑之位：脾之升清，具有升托臟器，維系臟腑正常位置的作用，脾氣盛，中氣足，則臟腑各安其位，一旦應升不升，則臟腑失約而下垂，既現代醫學所謂的胃下垂、子宮下垂、脫肛、腎下垂之類。④統體內之血：脾之升清，具有統攝和約束血液的作用。中氣足，清氣升，則統攝有權，血液才能正常運行而不致溢出脈外。

沒有脾胃的升降運動，則清陽之氣不能敷布，后天之精不能運化，飲食、清氣無由出入，痰濁廢物不能排出。只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的升降運動。

元氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，元氣為先天之精所化，依賴于后天之精的充養。元氣以三焦為通路，滋養溫煦于五臟六腑、四肢百骸。為臟腑組織活動的動力源泉。只有脾氣的升發，谷氣的上升，元氣的功能才會充沛，生機才能洋溢活躍。若脾氣不升，谷氣下流，元氣將會虧乏和消沉，生機必然受到影響。元氣不足，則各臟腑功能俱受影響，脾不升，胃不降，肺失宣肅，肝失疏泄，造成升降失司，元氣不能上升至心、肺、頭目及全身腠理諸竅，則清陽不升，濁陰不降。就會出現中氣下陷、清陽不升、宗氣下陷、腎氣不固等證候。

2 癥候分析

肝郁不升：肝氣不升，多源于情志所傷，思慮未遂，可出現胸脅脹滿，噯氣不舒，月經量少等癥。如是寒邪阻滯厥陰肝脈，肝氣生發不及，可見少腹脹痛或硬滿劇痛，寒疝連及睪丸脹痛，肢冷，月經量少發黑有塊等癥。

中氣下陷：是指脾胃虛弱，氣機下陷，固攝和升舉功能障礙或衰退的病理改變。中氣下陷使升降出入于三焦的元氣內郁而不外達，下陷而不上升。此證多由脾胃虛弱發展所致。此證的基本病理集中反映在氣虛不榮，氣虛不固，氣虛不攝，氣陷不升，氣郁發熱幾個方面。氣虛不榮：脾失健運則氣血生化不足，氣血不足則氣虛不榮，見面色萎黃，精神倦怠，動則心悸，少氣懶言，語聲低微，舌質淡嫩，脈象緩弱。氣虛不固，肺脾氣虛，循行于分肉之間以溫毛腠的衛氣亦弱，可見形寒怯冷，體常自汗，易感外邪等證。氣虛不攝：氣有統攝營血陰精之功，中氣虛弱，不能攝血，血不循經，溢于脈外，既呈肌衄，尿血，便血，血崩；不能攝津，可呈乳汁自出，溺后精出等證。氣陷不升：清陽下陷，常見氣不接續，或氣往下墜；清陽不升，清竅失養，可致眩暈、頭昏、頭痛、耳失聰、目欠明。氣郁發熱：脾氣虛弱，清陽下陷，陰火內生，遂呈發熱、汗出、口渴等征象，即氣虛發熱。

清陽不升：是指清陽不升、不升反降、降而太過和脾運障礙，氣機下陷，濕濁下趨的病理改變，臨床見臟腑失約而下垂；濕濁下注成為小便不通，陰囊潮濕，婦女帶下和泄瀉。小便不通，陰囊潮濕，婦女帶下，多屬于三焦濕濁下流于前陰，三焦為津氣升降出入的通道，一旦中氣不舉，肝氣不疏，三焦清氣下陷，濕濁隨氣下流，堵塞竅隧，可呈小便不通；滲于前陰則陰囊潮濕，婦女帶下；脾虛不能化濕，濕濁下注而成的泄瀉。

宗氣下陷：宗氣居于上焦，以貫心脈，上行布達。若稟賦虛弱，勞倦用力過度或久病失治誤治，可致宗氣虛極。而且外感六淫也易損傷宗氣 ，使宗氣不能守上焦之位而陷下。故張錫純說：“大氣下陷之證，不必皆內傷也，外感證亦有之”（《醫學衷中參西錄》）。宗氣不升反陷，表現出不能助肺司呼吸，出現氣短氣喘，不足以息，動作尤甚，聲顫音微，面色咣白等癥，甚者出現心胸憋悶、刺痛，面唇青紫等心胸脈絡失養之癥。

腎氣下陷：腎的封藏之功，攝納之權，主要是通過腎氣的氣化上承體現出來，若嗜欲無度，勞逸失節，大病久病，驚恐傷腎，正氣大傷，元氣潰敗，使腎之精氣不能上榮臟腑，反而下陷，使氣化升降失調，導致精關不固、小便失禁、大便失約等證。精關不固：腎氣不能上承，反而下陷，或腎氣虧虛、封藏失職，精關不固，精液泄出，見遺精、夢遺、滑精，伴見腰酸神疲頭昏乏力，日久尚可致陽痿不育。小便失禁：為水泉不止，膀胱失約，初起尿后余瀝，甚則小便頻數，量多而清，頻頻夜起，終可致尿失禁，其病本在腎氣不升。大便失約：腎陽衰微，溫煦無力，大便不固，滑脫不禁，每以黎明五更時分腸鳴腹瀉，瀉后即安，伴臍下微痛，腹部不溫，所謂五更瀉是也。

3 臨床運用

臨床上凡屬于人體元氣虛弱，肝腎陽氣生發不足，脾氣虛、清陽下陷等證，均可用升陽法治療，根據氣機失調的病理變化,可分別運用升陽法配合其它方法予以治療。

升陽法的具體藥物升麻、柴胡、桔梗、羌活、防風等升提藥物，根據具體病證配合相應的藥物予以治療。在升陽藥的選擇上，遠不止上述幾味，凡能助肝膽之氣生發，符合春生之氣的藥物均可選擇。

升陽解郁法：為肝郁不升而設，選《醫學衷中參西錄》中升肝解郁湯加減，治療肝氣郁結不升、肝氣虛弱，人參18g、黃芪18g、當歸15g、柴胡9g、川芎9g、烏藥9g，白芍12g、香附9g、枳殼9g，人參升下焦元氣，黃芪益氣舉陷，當歸、白芍養血柔肝，柴胡、川芎疏肝升陽，烏藥溫升肝氣，香附、枳殼疏肝理氣，諸藥和用，肝陽復升，諸郁可解。

升陽益氣法：對于中氣下陷的氣虛不榮、氣虛不固、氣虛不攝、氣陷不升、氣郁不達，一般選用甘溫藥物補中益氣和升提之品舉陷升陽，使脾氣充而清陽復位，清陽復位則陽氣不郁而諸證愈。方選補中益氣湯，“勞者溫之、損者益之、下者舉之”本方補中益氣，升陽舉陷，佐陳皮醒脾利氣，當歸補血調肝，亦各有其功。臨床常見補中益氣湯中，多用黨參代替人參，黨參功同人參而力弱，當用人參為妥。人參，《神農本草經》謂能補五臟，人參生于北方，秉水中陽氣，與人之氣化相合，所以能大補元氣，壯脾胃，補肺氣，是為益氣主藥；黃芪補肺氣，實皮毛，益中氣，升清陽，對于氣虛不足，表衛不固，清陽下陷之諸證可全面兼顧，人參與黃芪共呈開源節流，補中益氣之功；人參補下焦元氣，白術建中焦脾氣，黃芪固上焦表衛，三藥同用，有開源節流，相輔相成之功效。升麻升發中焦脾陽，柴胡偏于升發肝膽之氣，助黃芪共達升陽之功。

升陽舉陷法：升陽舉陷是通過溫補升提，以治療清陽不升、不升反降、降而太過的方法。針對清陽不升的宗氣下陷、胃下垂、腎下垂、子宮脫垂、脫肛、胞瞼下垂、小便不通、陰囊潮濕、脾虛泄瀉等癥，方選補中益氣湯加減，因為補中益氣湯補中益氣，升陽舉陷，使脾胃健運則水谷精氣有源，元氣得養，清陽復位則諸癥自愈。如氣分虛極下陷，加山萸肉收斂肺氣之耗散；若臟器下垂則加蒼術、半夏、砂仁、枳殼等燥濕利氣之藥。

升陽散火法：首見于《脾胃論》，專為為陰火證而設，李東垣在論述內傷熱中證時指出，相火不足或脾胃虛弱，脾失升清，水谷之氣下流為濕，阻塞三焦，則水無以化氣上濟于心，火失其養則火盛于上，于是火亢于上加劇了元氣的耗傷。相火衰元氣生化無源，心火盛，元氣愈受傷害，此即陰火之病理。

此陰火實際上是清陽下陷，濁陰不降，陽氣ā郁而不能外達，郁而發熱，遂呈發熱、汗出、口渴等征象。脾土虛弱，元氣不足，陰火充斥于皮毛腠理肌肉，癥見四肢發困、肌熱、筋骨間熱、表熱如火燎于肌膚、捫之烙手，非升陽散火不能為功。方選升陽散火湯，方中人參、炙甘草補元扶中為君，臣以柴胡升少陽之火、升麻、葛根發散陽明之火，防風、羌活發散太陽之火、獨活散少陰之火，諸藥皆味薄氣輕，上行升散，使三焦舒暢，陽氣升騰，火郁得散，白芍斂陰清熱，生甘草和中，合和運用，寓降于升，寓收于散，最為見功。

升陽除濕法：脾胃虛弱，清陽下陷，運化升清功能減弱，濕濁內盛，濕盛反過來又困阻脾陽而加重病情，可出現腸鳴腹脹、腹瀉、婦女帶下等癥，按理，這些癥狀用升陽益氣法可治，但用補中益氣湯、參苓白術散、完帶湯之類，效果并不明顯，究其原因此屬內濕太盛，脾喜燥惡濕，濕邪淹脾，徒補脾奈何，故治脾以燥藥升之，如陽光照之也，予升陽先助脾氣，次用風藥勝濕以助升騰之氣，病可已也。升陽除濕湯由升麻、柴胡、防風、羌活、蒼術、陳皮、豬苓、澤瀉、神曲、麥芽、炙甘草等藥組成，升麻升下陷之脾氣；柴胡解郁、升少陽清氣；防風、羌活為風藥勝濕；蒼術健脾燥濕、陳皮利氣；豬苓、澤瀉使濕從小便而走；神曲、麥芽消食和胃，炙甘草補中益氣，此方使脾氣得升，濕邪從上下二途而去，諸藥共奏升陽除濕之功。

補腎升陽法：此法為腎精虧虛、腎氣不振而設。精者，滋于身者；氣者，運于身者也；人身精實則氣充，氣充則神旺。腎精乃人體生命的基本物質，精可化氣，腎中陽氣升發，推動臟腑氣化，則五臟六腑功能健全。補腎升陽以補腎為基礎，在腎精充足的基礎上，適當輔以升陽之品，使陽氣振奮，布澤津精髓液，使一系列腎虛精陷之癥得到糾正，方用補腎升陽湯，方由熟地、山茱萸、人參、黃芪、枸杞、肉桂、鹿角霜、獨活、炙甘草組成，以熟地、山茱萸、枸杞、補腎填精，人參、黃芪益氣建脾，配升陽之獨活、肉桂，溫陽固澀的鹿角霜，諸藥共奏甘溫補腎、升陽固本之功。如是遺精滑精、小便失禁，以本方加菟絲子、補骨脂、益智仁、桑螵蛸等固澀之品。五更瀉也可以本方加減治療。

要正確運用升陽法，首先要對氣機升降失調之機理了然于心，還需臨證隨機應變，方能運用自如，提高臨床療效。但需注意掌握用藥法度，防止升陽太過，出現陽亢火熱之象；避免過用辛燥，以免傷津耗液。在運用時注意升陽藥味數不宜過多，劑量不宜過大，或適當配伍甘寒藥物，使升陽而不燥，以輕清升浮，輕而取勝。

[1]陳潮祖.中醫治法與方劑[M].北京:人民衛生出版社,1995.

[2]寇華勝.中醫升降學[M].南昌:江西科學技術出版社,1992.

[3]吳謙.醫宗金鑒[M].北京:人民衛生出版社,1993.

[4]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,1989.

[5]王友軍,張莉.論升肝之用在肝膽[J].陜西中醫學院學報,1999,9(1):50.