老年冠心病患者竇性心率震蕩與射血分數和室性早搏關系的研究

沈娟娟

（廣州市海珠區第一人民醫院，廣東 廣州 510220）

國內外的臨床研究證實,竇性心率震蕩（ heart rate turbulence，HRT）對急性心肌梗死猝死的高危患者具有較高獨立預測價值，是臨床心電生理學的一項新的檢測方法，竇性心律震蕩對預測冠心病猝死的高危患者，進而給予有效的干預性治療具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年10月29日至2010年9月8日內科確診為冠心病患者178例（男性71例，女性107例）年齡46～86歲，其中不穩定心絞痛108例，心肌梗死 70例，排除房顫，房撲，起博心律等非竇性心律及影響自主神經功能的疾病。對照組為經病史詢問，心電圖，超聲心動圖，動態心電圖等檢查排除器質性心臟病以及其他重要臟器疾病的病房患者[1-4]。所有患者基本心律均為竇性心律且有室性早搏者。

1.2 方法

全部患者均接受三通導24h動態心電圖檢查。應用Ambulatory ECG System型分析系統將記錄回放，選擇有單個典型室性期前收縮的連續記錄（有完全代償間歇的室早前2個和后15個搏動均為竇性節律）。計算HRT的2個評價參數：震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。TO的計算公式：TO = [（RR1+RR2）–（RR-1+RR-2）]/（RR-1+RR-2）。期前收縮每小時大于30個為頻發室早。有冠心病者按室性早搏多少分為偶發室早組和頻發室早組，同年齡階段無冠心病且有室性收縮的患者為對照組。計算采用秩和統計方法及SPSS 14.0分析。

1.3 指標

①震蕩初始（TO）：指室性期前收縮后初始階段竇性心率出現加速的現象。RR-1+RR-2為室性期前收縮前最后兩個竇性心律的RR間期，RR1+RR2代表室性早搏后第一、二個竇性的RR間期TO = [ （RR1+ RR2 ） - （RR- 1 + RR- 2 ） ]/（RR- 1 +RR- 2） ×100%。正常人室性期前收縮之后早期RR間期逐漸加速。即RR間期逐漸縮短，所以正常TO值應＜0%，出現各種異常時的TO值＞0%，TO 的中性值為0%。故TO＜0%表示室性早搏后初始竇性心率加速； 為正常情況；TO≥0%表示室性早搏后不存在初始心率的加速現象，為異常情況。②震蕩斜率（TS）：代表竇性心律加速后的竇性心律減速現象。首先測定室性期前收縮后的前20個竇性心律的RR間期值，RR間期序號為橫坐標，以RR間期值為縱坐標，繪制RR間期值分布圖。再依次用任意連續5 個序號竇性心律的RR 間期值計算并做出回歸線，依次做出16 條回歸線（R1R5，R2R6，R16R20），其中正向的最大斜率即為TS 的值。中性值為2.5ms/R R 間期，TS大表示竇性心律存在減速現象，為正常情況。TS小則表示竇性心律不存在減速現象。③射血分數（LVEF）：我們知道心室舒張未期回心室充盈量最大，此時心室容積稱為舒張末期容積。心臟每收縮一次排出的血量稱每搏排血量，每搏排血量占心室舒張末期容積血的百分比為射血分數。所以射血分數是心臟舒張末容積減去收縮末容積除以舒張末容積而得來，如健康成年男性靜息狀態心排血量5～6升/分，女性平均少約10%左右。而劇烈運動時可達25～35升/分。決定心排血量的主要因素包括心室收縮力前后負荷狀態、心率快慢、心室收縮協調及心臟結構完整性。在評價心臟泵血功能時，射血分數比每搏排血量和心臟排血量更為全面準確，它是反映心功能的一個指標。射血分數值≥58%，說明心功能正常。某些疾病引起的心肌收縮無力，如冠心病、心肌梗死、心力裒竭時，通過射血分數可反映出來。

2 結 果

采用秩和檢驗，TS這個指標只有頻發室早組和對照組有統計學意義，偶發室早組與頻發室早組沒有統計學意義，射血分數這個指標偶發室早組和對照組有統計學意義，頻發組室早與對照組有統計學意義TO無統計學意義。

3 討 論

從本研究可以看出，TS這個指標只有頻發室早組和對照組有統計學意義，偶發室早組與頻發室早組沒有統計學意義，表明冠心病患者只要有室性期前收縮，就可以引起TS變化，室性收縮的多少并不影響TS。只要室性早搏達到頻發或偶發，一次室性早搏后的代償間歇造成動脈血壓輕微下降，迷走神經釋放兒茶酚胺，壓力反射使心率減速。故TS可用來描述室性早搏后的心率減速過程。TO無統計學意義，表明偶發室早組，頻發室早組，對照組在竇性心律加速后的竇性心律減速現象上沒有差異。是否患有冠心病，室性早搏的多少，均不影響TO值；該結果與國內外研究結果不太一致。目前大部分的科學研究認為，壓力反射是發生HRT 的重要機制，TS定量分析室早后是否存在竇性心率的減速，TO代表室性期前收縮后初始階段竇性心率的加速，一個室性早搏后，有一個代償間歇，血流通過經動脈壓力感受器的變化直接作用竇房結動脈，首先使竇房結動脈壓力下降，直接產生的正性心率作用；偶發室早組，頻發室早組，對照組TO值無統計學意義。表示室性期前收縮后初始階段竇性心率的加速在冠心病頻發室早，偶發室早，正常對照組都存在。提早出現的收縮時所產生的的機械牽張作用對竇房結區域可發生直接作用，提高傳導性。除上述作用外，室性早搏引起的動脈血壓變化，過壓力感受器的影響，通過迷走神經，減壓反射作用影響竇房結，使其節律發生改變。射血分數指標的偶發室早組和對照組有統計學意義，頻發組室早與對照組有統計學意義，射血分數是心臟舒張末容積減去收縮末容積除以舒張末容積而得來，有冠心病且有偶發室性早搏的患者伴有缺血心肌內存在著灶性病變 ，使自主神經末梢受損，壓力反射受阻，導致射血分數有統計學意義。

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