無痛胃鏡下行食管支架置入術39例臨床分析

曾平湖 崔西玉 李兆滔 趙偉成

（廣東省佛山市第一人民醫院消化內科，廣東 佛山 528000）

晚期食管癌、食管術后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺等患者，由于長期無法正常進食，嚴重影響患者的生活質量，并導致營養不良，水電解質紊亂，加速了原有疾病的發展。近年來隨著無痛胃鏡、食管支架置入的臨床推廣應用，解除患者的痛苦及恐懼心理，提高患者的生活質量，延長了患者的生命。我院自2008年3月至2011年3月針對39例不同程度的食管狹窄患者進行內鏡下探條擴張并支架置入術治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例患者中，男性32例，女性7例，年齡49～75歲，平均年齡63.5歲。經影像學、胃鏡病理確診為晚期食管癌不能手術或食管癌術后不能再次手術，患者均有吞咽困難，伴有咽下疼痛、胸痛或進食后嗆咳、咳痰等。其中晚期食管癌23例，食管癌術后吻合口狹窄8例，食管癌術后復發例賁門癌5例，食管癌伴氣管瘺、縱隔瘺3例。按吞咽困難Mellow-Pinkas分級[1]：2級：能進半流飲食2例；3級：僅能進流質飲食35例；4級：不能進食，水也不能咽下2例。

1.2 器械

OLYNPUS-GIF-260型電子胃鏡，SaVary-GillIard探條擴張器，引導鋼絲，南京微創公司國產帶膜網狀鎳鈦合金記憶食管支架，形狀為管形、喇叭口形或球頭形支架，支架推送器，Dash3000多功能心電監護儀。

1.3 方法

由麻醉師評估排除有嚴重心肺疾病等不能接受無痛內鏡治療者外，根據患者個體情況，靜脈注射首劑1%丙泊酚按1.5～2.0mg/kg，患者進入睡眠狀態，睫毛反射消失后進鏡，然后按20～50mL/h濃度維持，胃鏡直視下，必要時X線透視配合，將引導鋼絲通過狹窄段置入胃腔內，若胃鏡不能通過狹窄，退出胃鏡，應先沿導絲送入已涂潤滑劑的探條進行擴張，動作要求緩慢，特別是行至狹窄處，切勿使用暴力。探條由細至粗依次擴張，每次擴張10～15min，間歇5min使病變段直徑達11～15mm。擴張完成后，保留引導鋼絲，退出探條。進胃鏡觀察病變損傷情況和測量狹窄程度、狹窄長度，選擇合適長度的覆膜支架，支架應比病變長度上下各長2cm，將支架推送器做好標記，在引導鋼絲的引導下將支架推送器送過狹窄段固定，右手固定置入器的定位桿，左手緩慢回收牽拉置入器外套管，待支架完全釋放，自然撐開后退出置入器，再次進胃鏡觀察支架位置，開放情況，傷口出血情況，退出胃鏡，手術完畢。手術過程中，患者持續低流量吸氧，由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，保持呼吸道通暢，若有躁動，可適當追加藥量，以保證患者處于安靜無意識狀態下進行手術[2]。術后禁食24h，常規應用抗反流、抑酸、黏膜保護劑和抗生素，酌情加用止血藥，禁冷飲4周，注意術后感染、出血、穿孔等并發癥發生。

2 結 果

39例患者安靜、無痛苦地配合醫師完成食管擴張及支架植入術的治療，所有支架植入術均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準確，開放良好，胃鏡能順利通過。所有患者術后均能進半流飲食，其中有16例能正常飲食，患者進食狀況明顯改善，總有效率100%，3例伴瘺者，術后瘺口堵塞，均正常飲食，并經抗感染治療，肺、胸部感染逐漸痊愈。所有患者經治療后營養狀況均明顯改善。

不良反應：術后39例患者均有不同程度的胸骨后疼痛或異物感，其中2例食管上段癌位置較高，狹窄上端至門齒20cm內，胸痛或異物感癥狀明顯，持續時間較長，需服鎮痛藥或鎮靜劑較長時間，其余患者常規采用抑酸劑、黏膜保護劑、胃動力藥等治療，必要時鎮痛、鎮靜對癥，胸痛、胸骨處異物感持續5-7天逐漸消失。6例患者術中出現少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。隨訪2個月后發現有1例患者再次出現進食困難，為食物纖維阻塞支架管腔所致，經胃鏡取出，疏通后緩解。2例患者因惡心、嘔吐支架出現不同程度的移位，內鏡下用支架回收裝置拖拉至理想位置。1例患者支架滑脫胃腔內，內鏡下將支架拖出。1例患者出現反流性食管炎。

3 討 論

3.1 由于內鏡插管、食管狹窄擴張、支架植入術讓患者有緊張、恐懼心理，加上反復插管刺激咽部明顯，引起患者痛苦、躁動、窒息感、惡心、嘔吐、食管蠕動導致食管術中損傷出血、心率加快、血壓升高等不良反應，給操作帶來一定困難，有時導致患者放棄手術或手術操作失敗。近幾年隨著內鏡和麻醉技術不斷提高和完善，應用無痛內鏡技術治療已為患者所接受。丙泊酚是一種新型的全身靜脈麻醉藥，同時也是一種強效睡眠藥，其起效快、維持時間短、蘇醒迅速、清醒后無頭痛、無興奮現象、術中無知曉、有一定的抗吐、止痛作用。適合胃腸鏡檢查及短小手術的麻醉。本組39例患者應用丙泊酚靜脈無痛麻醉，患者全部安靜、無痛苦地完成治療，所有支架植入術均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準確，開放良好。但丙泊酚對循環、呼吸有明顯的抑制作用，靜脈推注可導致血壓下降、心率減慢、低氧血癥和呼吸抑制等并發癥，必需由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，吸氧、保持呼吸道通暢，若有躁動，可適當追加藥量，以保證患者處于安靜無意識狀態下進行手術。

3.2 國產帶膜鎳鈦記憶合金食管支架，比進口支架價格低廉，安裝簡單方便，能較長時間保持狹窄部通暢，又能阻止癌組織向腔內生長，對合并氣管瘺患者治療有效。對于無外科手術切除指征的食管腫瘤患者，根治性放療聯合化療仍是有效的治療手段，但部分患者因各種原因不能耐受放化療或拒絕放化療，另食管術后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺患者，行食管支架植入術治療，是一個有效的方法[3]，能解除食管梗阻，提高患者的生存質量，延長壽命。本組39例患者術后均能進半流飲食，其中16例能正常飲食，3例伴瘺者，術后瘺口堵塞，均正常飲食，患者進食狀況明顯改善，總有效率100%。

3.3 由于置入支架膨脹過程壓迫食管黏膜、牽拉食管壁以及支架引起食管蠕動增強而導致患者胸背痛及異物感，輕癥一般只服抑酸藥治療，癥狀明顯時服鎮痛藥或鎮靜劑對癥處理。本組所有病例均發生胸背痛及異物感癥狀，其中2例發生位置較高，癥狀較明顯，需服鎮痛藥或鎮靜劑治療。所以操作者行食管支架植入術應依據食管管徑情況選擇合適類型的支架，避免支架過長、直徑過大，放置支架位置過高，而影響患者生活質量[4]。一般食管狹窄上端至門齒在19cm內，認為安裝支架的禁忌癥。

3.4 腫瘤組織脆弱、血管豐富，操作者由于動作粗暴，食管狹窄擴張過度，易引食管黏膜撕裂及大出血；另外支架置入術后由于食管癌生長、腫瘤浸破血管以及支架突入胃腔與胃黏膜摩擦引起糜爛、潰瘍出血，一旦發生大出血、穿孔，后果嚴重，危及生命，應引起注意。本組6例患者術中出現少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。該并發癥較少出現，與操作者手法輕柔、操作熟練，是避免大出血、穿孔發生的關鍵。

3.5 支架移位

本組3例支架成功之后再發生不同程度的移位，其中1例向下移動的患者經支架留置線緩慢外拉或支架回收鉗裝置拉回至原來位置；1例因頻繁嘔吐使支架上移至會厭部，經口腔取出后再次重新釋放到原來位置；1例術后吻合口狹窄者支架滑脫入胃腔內，內鏡下取出支架。一般認為支架植入前食管狹窄預擴張過度、操作者釋放時手法變動、患者躁動、惡心、嘔吐、吞咽過冷飲食、進食食管蠕動增強、支架下端胃腔游離等是導致支架易發生移位的主要原因，此外，選覆膜支架置入較不帶膜支架更易移位，應注意預防。

3.6 反流性食管炎

多發生于術后吻合口狹窄擴張及支架植入后，由于正常的食管抗防反流機制被破壞，導致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎。表現為較長時間的胸骨后疼痛。本組反流性食管炎少見，可能與術后常規應用抑酸藥、胃黏膜保護藥物或選擇應用防反流支架治療預防有關。

3.7 支架置入后閉塞

常見支架膨脹不良、食物嵌頓、腫瘤再生長等所致。支架植入者應避免吞咽過冷飲食、纖維食物、食用黏性大的食物及吞咽大塊或咀嚼不全的食物，盡量咀嚼充分后吞咽，一旦嵌頓可用內鏡取出或推入遠端。本組隨訪發生1例因食物纖維阻塞支架管腔，經胃鏡取出，疏通后緩解，恢復正常飲食。另應用覆膜支架也有效阻止腫瘤再生長所造成狹窄閉塞。

綜上所述，食管狹窄擴張及支架植入術簡單易操作，必要時可重復進行，預防減少并發癥發生，是治療食管狹窄及食管氣管、縱隔瘺的有效方法，是一種經濟、快速、安全有效的治療[5]；應用無痛胃鏡技術，解除患者反復多次插管的痛苦，增加支架置入的成功率，避免支架移位，能有效地解除患者吞咽困難等癥狀，改善其生活質量，延長患者壽命。國產食管支架置入治療已逐漸被廣大患者及家屬所接受，值得基層醫院推廣使用。

[1]李彥豪,實用介入診療技術圖解[M].北京:科學出版社,2002:223.

[2]彭丹暉,黎陽.無痛內鏡下食管擴張術與食管支架置入術的臨床觀察[J].海南醫學,2009,(12).

[3]智發朝,朱建新,梁濃亮,等.食管支架置入術治療食道賁門癌性狹窄及瘺63例[J].世界華人消化雜志,2000,8(8):947.

[4]徐克,鄒英華,歐陽墉,管腔內支架治療學[M].北京:科學出版社,2004:453-469.

[5]嚴景恩,李志平.食管內支架置入術治療食道狹窄[J].生物學工程與臨床,2001,5(3):156.