胃癌根治術后功能性排空障礙13例治療體會

劉景憲 孫傳芬

（山東省煙臺市牟平區中醫醫院外科，山東 煙臺 264100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例中，男12例，女1例，平均年齡64.5歲。其中合并糖尿病者3例，完全或不完全性幽門梗阻者6例,均施行根治性遠端胃大部切除術.其中B-Ⅰ式7例，B-Ⅱ式6例，均于術后4～5d腸功能恢復后停止胃腸減壓，均進食流質飲食后2～3d出現上腹飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液或含有少量膽汁，嘔吐后上腹飽脹感均減輕或者消失。

1.2 診斷依據

手術后進食流質飲食出現上腹飽脹、嘔吐的患者，均行76%泛影蒲胺20～40mL口服造影檢查，其中12例對比劑不能完全排空，胃腔擴張，胃蠕動消失，1例對比劑呈線狀間斷通過吻合口，術后10～12d均接受胃鏡檢查，吻合口均有不同程度的充血水腫，胃鏡均可順利通過吻合口，進入十二指腸或者空腸，而明確診斷為功能性胃排空障礙。

1.3 治療方法

13例患者均采用非手術治療，治療措施包括：①積極安慰患者，耐心解析病情，消除患者的恐懼心理；②持續胃腸減壓，每天以10%高滲鹽水100mL注入胃管并夾閉胃管30min；③靜脈注入地塞米松5～10mg連續3d；④維持水、電解質及酸堿平衡，同時進行胃腸外靜脈營養；⑤應用胃動力藥物，甲氧氯普胺20mg每日入液靜滴，紅霉素0.5g靜脈滴注每日2次，鼻腸營養管放置成功后，停用甲氧氯葡胺，開始鼻飼多潘立酮5～10mg每日3次；⑥針灸及腹部微波理療每日2次；⑦在胃鏡或者X線引導下置入鼻十二指腸、空腸營養管，進行腸內營養。

2 結 果

1例胃腸造影顯示對比劑可線狀通過吻合口的患者，經過保守治療1周后即可恢復正常流質飲食，余12例患者均予胃鏡引導下置入鼻十二指腸、空腸營養管，停止靜脈營養，給予腸內營養直至恢復正常飲食。

3 討 論

3.1 病因及發病機制

胃癌根治術后功能性排空障礙的發病機制目前尚不完全清楚，文獻報道發生率約為4.7%[1]。在相同條件下僅見少數病例發生，而在有些早期胃中部癌行局部切除以及僅行胃腸吻合術的病例也可發生[2]。一般認為與多種因素有關，比較公認的因素包括：術后鎮痛、阿片類藥物，手術方式的選擇等[3]。將胃的起搏點區域切除，可導致胃遠端慢波頻率永久性的降低。胃癌根治術不但切斷了迷走神經，而且由于清掃淋巴結，可能阻斷了交感神經，并且手術直接切除了胃起搏點和胃竇異位起搏點，也可能是導致殘胃排空障礙的重要因素，患者對手術及預后的恐懼、憂慮也可造成殘胃張力降低。胃癌根治術由于切除了幽門及胃竇部，阻斷了胃竇-幽門-十二指腸的協調運動，致使殘胃功能相對減弱，胃癌根治術由于切斷了迷走神經主干造成胃張力減弱，因而胃排空延遲，另外貧血、低蛋白血癥、糖尿病等對胃腸道的運動調節也有一定影響，從而加劇殘胃功能性排空障礙。

3.2 診斷

胃癌術后功能性排空障礙的主要癥狀是嘔吐及進食后上腹飽脹不適，通過病史、臨床表現、胃造影和胃鏡檢查可明確診斷，要與低鉀血癥、炎性腸梗阻、機械性腸梗阻相鑒別，對于術前無功能性排空障礙，術后進食流質飲食與半流質飲食間出現頑固性嘔吐，胃造影顯示殘胃無收縮和蠕動，胃鏡檢查鏡頭可順利通過吻合口，輸出袢無梗阻現象可明確診斷。

3.3 治療

胃癌根治術后功能性排空障礙發生后，患者多表現為緊張、恐懼和悲觀，應反復耐心地向患者及家屬解析病情，取得治療上的配合，應立刻停止飲食，給予持續胃腸減壓，并給高滲鹽水100mL保留洗胃，同時進行胃腸外靜脈營養，維持水電解質及酸堿平衡，使胃腸道得到充分休息；運用胃動力藥物，靜脈滴注甲氧氯葡胺可引起胃腸道平滑機的加速運動，促進胃排空，小劑量紅霉素可促進胃腸收縮，加速胃排空，中醫針灸及腹部理療可促進胃腸蠕動，并能消除腹腔局部水腫。本組中的12例患者均于手術后的10～12d由胃鏡引導下置入鼻腸營養管，我們曾試行X線下放置鼻腸營養管，非常困難，故予放棄。胃鏡下可通過活檢鉗直接將鼻腸營養管放于十二指腸或輸出腸袢，但拔出胃鏡時極易連同營養管一道拔出，我們改進為首先由鼻腔將鼻腸營養管插至咽部，再由口腔引出營養管遠端，然后放置胃鏡，待鏡頭越過吻合口后再進鏡約10cm，由胃鏡活檢孔置入血管導絲，然后邊退鏡邊盡量將血管導絲送入吻合口遠端腸袢，然后血管導絲近端由鼻腸營養管遠端經鼻孔引出，再于X線下調整鼻腸營養管至合適位置。胃腸營養管放置成功后停止胃腸外營養，進行腸內營養，胃動力藥物改為多潘立酮，對經濟能力較差的10例患者轉為門診治療，定期觀察。經上述處理后均獲痊愈，治療時間12～62d，平均19d。

我們體會在胃癌根治手術治療過程中，應特別注意患者的全身情況及局部因素，做好圍手術期管理，正確選擇合理術式，盡可能降低胃癌根治術后功能性排空障礙的發生，一旦發生應正確治療，及早放置鼻腸營養管，使非常棘手的臨床問題變得相對容易處理。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱15例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):338.

[2]盧秀波,吳長才,張廣華.胃功能排空延遲癥9例報告[J].河南外科雜志,1996,2(1):63.

[3]劉鳳林,秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱綜合征的回顧性研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):245-248.