腦外傷手術喚醒麻醉方法的臨床分析

郭辰陽

（吉林省遼源市婦女兒童保健中心，吉林 遼源 136200）

腦外傷是腦功能區病變的一種，腦功能區的病變常引起神經功能障礙，對于運動語言區附近的腦外傷，手術中評價患者語言能力的唯一方法即為喚醒麻醉[1]。目前雖然有多種麻醉技術作為麻醉喚醒方法廣泛使用，但喚醒效果仍不夠完美[2]。如瑞芬太尼為超短效阿片類藥，具有鎮痛效果好、起效快，持續給藥無蓄積等藥理特性；LMA對患者刺激較小，且可保持呼吸道通暢；異丙酚具有麻醉蘇醒快的特點。本研究探討了將瑞芬太尼、LMA、異丙酚三種技術相結合，應用于臨床，以達到取長補短，進一步完善麻醉喚醒技術的目的。病例取自2008年1月至2011年1月在我院進行腦外傷手術治療的60例病例，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2008年1月至2011年1月在我院進行腦外傷手術治療的60例病例，將60例患者隨機分成瑞芬太尼聯合異丙酚靶控輸注組（RF1組）、芬太尼間斷靜注聯合異丙酚靶控輸注組（F組）和瑞芬太尼持續輸注聯合異丙酚靶控輸注組（RF2組），每組20例。三組患者的性別、年齡、體質量、身高、BMI和輸液量均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備

術前囑患者禁飲3～4h，禁食8～12h。入室后將患者轉運至手術床。常規監測心電圖，脈氧飽和度，橈動脈穿刺行有創動脈壓監測。術中監測呼氣末二氧化碳分壓，根據情況間斷進行血氣分析。

1.2.2 麻醉分組及麻醉過程

麻醉誘導RF1組用瑞芬太尼持續輸注[0.1～0.2μg/（kg·min）]和異丙酚（3～6μg/mL）靶控輸注；RF2組用瑞芬太尼靶控輸注和異丙酚，血漿濃度分別為3～6μg/mL和3～4ng/mL；F組用靜注芬太尼3μg/kg和異丙酚（3～6μg/mL）靶控輸注，待患者意識消失后，插入喉罩行同步間歇指令通氣。局部切皮前，在切口處行浸潤麻醉用0.25%布比卡因（＜2mg/kg），在上頭架時，按要求用0.25%布比卡因浸潤頭釘處。麻醉維持MRF組用瑞芬太尼和異丙酚TCI持續輸注；TRF組用瑞芬太尼和異丙酚聯合TCI；IF組用間斷芬太尼加異丙酚TCI靜注。神經測試過程中要求患者完全清醒合作。

1.3 麻醉喚醒

1.3.1 喚醒指標

自主呼吸恢復良好，外科情況穩定，可拔除氣管導管。呼吸乏力者，留置氣管導管行機械輔助通氣。

1.3.2 喚醒過程

當欲喚醒患者時，根據手術和患者情況停止輸注或將異丙酚和瑞芬太尼的靶濃度分別調為1μg/mL和1ng/mL[或0.05μg/（kg·min）]左右，直至自主呼吸恢復良好；以靶控輸注儀界面顯示的預期蘇醒時間為根據，每間隔1min呼喚一次患者的名字，至患者睜眼時表示意識恢復，并拔除喉罩。給予低濃度的異丙酚（0.3～1.0μg/mL）和瑞芬太尼（0.2～1ng/mL）提供清醒期間的鎮靜、鎮痛，同時通過面罩給予氧氣吸入。一旦測試完成，囑患者張開嘴，置入喉罩同時加大麻醉藥物劑量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件對數據進行分析處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。檢驗水準取α=0.05，麻醉平面用中位數表示，P＜0.01為差異有顯著統計學意義，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

60例病例麻醉效果均滿意，無麻醉意外及并發癥出現，麻醉手術期間無1例死亡。所有患者均成功完成了感覺、運動和語言神經功能測試；腦外傷手術喚醒時間評價均在優良以上；F組（27±6min）與RF組患者的喚醒時間（16±7min）相比，RF明顯優勢更為明顯，有明顯的統計學差異（P＜0.05）。

3 討 論

腦外傷手術的特點[3]：①極易發生術中意識障礙：患者在手術進行過程中出現昏迷狀態，四肢強直，瞳孔不等或散大，難以配合檢查和麻醉操作病，理征陽性。②顱腦損傷嚴重，患者常出現生命體征不穩，隨時可出現休克、心臟停搏。③其他臟器合并傷造成的失血，意識不清。腦外傷常合并五官頜面損傷，血氣胸、四肢骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、肺挫傷及腹腔內臟損傷，常在手術中出現不易發覺的休克、呼吸停止。腦外傷手術的性質決定了在手術定位時不僅要患者配合，同時還要給術者一個優良的手術環境和條件，若患者煩躁不安和寒顫、顱內壓高等，手術者就無法順利進行手術，更能導致手術失敗，甚至更談不上手術定位，故而手術時的清醒情況是手術成功的要素之一[4]。喚醒麻醉完美的解決了這一難題，其主要目的，就是保證患者在腦部手術和神經測試過程中完全合作、神智清醒，并能很好地耐受腦電等刺激和體位刺激[5]。

腦功能區麻醉用藥要求：停藥后醒得快，藥物對腦電影響要小，醒后不燥動，安靜。喚醒麻醉是指在手術過程中的某個階段，要求患者在清醒狀態下配合完成某些指令動作及神經測試的麻醉技術[6]。該技術的最大優點是，在手術期間能夠評價患者神經功能狀態，使患者能在清醒狀態下配合完成運動、感覺及神經認知的測試，為手術成功提供可靠保障。通過術中喚醒全麻病人，使患者在清醒的狀態下配合手術，運用神經電生理技術和神經導航，進行術中神經解剖功能定位。有報道應用丙泊酚聯合芬太尼，瑞芬太尼，阿芬太尼等均能成功地進行術中喚醒麻醉，瑞芬太尼持續輸注和異丙酚靶控輸注；RF2組用瑞芬太尼靶控輸注和異丙酚；F組用靜注芬太尼和異丙酚靶控輸注。通過分析結果可知：在維持血流動力學方面，RF1和RF2組血壓在誘導后、上頭架、插LMA、切皮時均無顯著性差異，腦電刺激時和喚醒時血壓與基礎血壓也無明顯差異；而F組切皮和上頭架時血壓明顯高于誘導后，腦電刺激時和喚醒時血壓也明顯高于基礎值。這些結果說明瑞芬太尼TCI和異丙酚結合LMA的方法，比瑞芬太尼持續輸注聯合和異丙酚或芬太尼TCI間斷靜注聯合異丙酚TCI能夠在維持血流動力學的穩定方面起到更好的效果。本文將異丙酚聯合瑞芬太尼TCI與芬太尼間斷靜注聯合異丙酚TCI和瑞芬太尼持續輸注聯合異丙酚TCI相比較，探討三種麻醉方法在喚醒質量、血流動力學兩方面的差異，以判定瑞芬太尼TCI和異丙酚結合LMA技術應用于腦外傷手術喚醒麻醉所具有的獨特優勢。

綜上所述，研究結果表明：結合LMA技術，異丙酚TCI聯合瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注聯合瑞芬太尼持續輸注、異丙酚靶控輸注聯合芬太尼間斷靜注均能成功地應用于腦外傷手術喚醒麻醉，但異丙酚TCI聯合瑞芬太尼在血流動力學穩定和蘇醒質量方面，均優于異丙酚TCI和芬太尼間斷靜注，因此，丙酚TCI聯合瑞芬太尼結合LMA技術的麻醉方法，是值得臨床推廣的實用麻醉喚醒技術。

[1]劉彩霞.120例顱腦外傷手術的麻醉體會[J].中國實用神經疾病雜志,2009,l2(17):35.

[2]搖一,張小斌,譚啟富,等.全麻喚醒和術中電刺激在腦功能區病灶性癲癇手術中的應用[J].中華神經醫學雜志,2010,9(12):16.

[3]程宗燕.喚醒麻醉在腦功能區病變切除術中的應用及護理[J].臨床護理雜志,2009,8(5):13.

[4]程潁,王德祥,韓如泉.腦功能區膠質瘤手術喚醒麻醉中持續活間斷輸注芬太尼的影響[J].中國康復理論于實踐,2009,15(7):32.

[5]蔡愛蘭,趙硯麗,陳衛.喚醒麻醉在神經外科手術中的應用[C].第二屆中華麻醉學在職學術論壇,2006:56.

[6]王培棟,陶國才,陳學新,等.舒芬太尼與瑞芬太尼復合異丙酚在腦功能區手術喚醒麻醉中的應用[J].寧夏醫學雜志,2010,32(10):12.