TCT聯(lián)合LEEP治療宮頸殘端病變35例分析

董惠民

（江蘇省大豐市中醫(yī)院，江蘇 大豐 224100）

子宮次全切除術(shù)是婦科較常用的手術(shù)之一，因?yàn)榇诵g(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，副損傷小，且保留宮頸對(duì)盆底有一定的支撐作用，已成為許多患者及婦科醫(yī)師的選擇。同時(shí)據(jù)統(tǒng)計(jì)宮頸病變尤其是慢性宮頸炎，約占已婚婦女的50%～70%，年輕婦女發(fā)病率尤高。治療不及時(shí)或治療不力，可能進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌，因此宮頸病變，越來越受到婦產(chǎn)科臨床的普遍重視，在宮頸殘端病變亦不是罕見。國(guó)內(nèi)以往治療宮頸殘端病變的方法多以手術(shù)切除宮頸殘端，由于解剖關(guān)系失去常態(tài)，不同程度增加手術(shù)困難。我院應(yīng)用TCT檢查并LEEP環(huán)切電刀手術(shù)對(duì)35例各類宮頸殘端疾病進(jìn)行治療，隨訪6個(gè)月療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2010年6月在我院婦科門診就診的中、重度宮頸糜爛合并宮頸肥大、CIN Ⅰ～Ⅱ，自愿接受治療的宮頸殘端宮頸病變患者35例，其中重度宮頸糜爛11例（占31.4%），CINⅠ21例（占60%），CIN Ⅱ 3例（8.5%）。年齡在41～49歲，平均年齡為46.4歲。術(shù)前常規(guī)行盆腔檢查、自帶常規(guī)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、陰道鏡檢查及陰道鏡下取宮頸異常組織送病理檢查，必要時(shí)行病毒學(xué)檢查（HPV檢測(cè)）。同時(shí)作B超檢查測(cè)量宮頸殘端長(zhǎng)度。

1.2 儀器

采用由美國(guó)猶他醫(yī)用制造有限公司生產(chǎn)的FINESSE牌婦科高頻電波刀（利普刀），嚴(yán)格按照說明書上操作進(jìn)行。

1.3 治療方法

方法：患者術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖，排除陰道炎，于月經(jīng)干凈后3～7d行LEEP手術(shù)。術(shù)前充分醫(yī)患溝通，一般不需要麻醉。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，暴露宮頸，再次消毒，復(fù)方碘溶液著色+陰道鏡輔助了解病變程度及范圍，確定手術(shù)范圍。根據(jù)病變的范圍程度選擇不同的電極，決定切除的寬度和深度。按照宮頸糜爛分度[1]，中、重度宮頸糜爛，采用利普刀球狀電極功率為25～35W電灼，電灼范圍以糜爛面或碘不著區(qū)外緣2～3mm，深度5～7mm。重度宮頸糜爛合并重度宮頸肥大、診斷CINⅠ～Ⅱ[2]患者，均采用電環(huán)切除術(shù)（LEEP），設(shè)置切割電極功率為50～65W，根據(jù)不同的病變范圍采用不同的電切環(huán)，CIN I于宮頸外緣3mm，CINⅡ于宮頸外緣5mm，按一定方向勻速切除病灶，病變范圍較大的則分次切除，并用10mm×10mm電切環(huán)對(duì)宮頸管進(jìn)行補(bǔ)切，一般切除深度為10～25mm。切緣用3mm球狀電極電凝止血，后用紗布一塊蘸云南白藥粉局部壓迫，24h后自行取出。切除物標(biāo)記后送病理檢查。術(shù)后口服3～7d抗生素預(yù)防感染，囑患者禁性生活及盆浴2個(gè)月。注意休息及陰道出血情況，特別是術(shù)后7～10d創(chuàng)面局部痂皮脫落引起的較多出血，需隨時(shí)就診。

1.4 術(shù)后復(fù)查情況

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)必須至少復(fù)查1次，記錄創(chuàng)面修復(fù)，陰道流血及分泌物情況。1個(gè)月后每月復(fù)查1次，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次，半年后0.5～1年復(fù)查1次。有陰道炎者，按陰道炎分類局部陰道上藥。術(shù)后3年每3～6個(gè)月行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查，可疑部位活檢。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間

時(shí)間為5～15min，平均9.8min，病變面積較大或位于頸管深部者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。LEEP術(shù)均在我院門診進(jìn)行，未住院。35例患者中29例術(shù)中自覺局部有灼熱感、下腹部輕微悶痛或肛門墜脹感，但都能忍受，不影響手術(shù)進(jìn)行。患者一般情況好，手術(shù)結(jié)束即可自行活動(dòng)。

2.2 手術(shù)中出血情況

稱重法測(cè)量術(shù)中出血量10～50mL，平均15mL，無1例術(shù)中大出血。＞25mL者2例，占5.7%；此2例出血較多，其中l(wèi)例重度宮頸糜爛合并宮頸重度肥大者，另一CINⅡ患者術(shù)后診斷為早期浸潤(rùn)癌。

2.3 術(shù)手病理檢查

術(shù)后3例手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理檢查，較術(shù)前不同，占8.5%。其中1例術(shù)前重度宮頸縻爛合并宮頸重度肥大，術(shù)前病理診斷為慢性官頸炎，術(shù)后病理診斷為CINⅠ，1例術(shù)前陰道鏡下活檢為CINⅠ，術(shù)后病理診斷為CINⅡ，1例術(shù)前陰道鏡下活檢為CINⅡ，術(shù)后病理診斷為早期浸潤(rùn)癌。

2.4 術(shù)后宮頸愈合修復(fù)情況

根據(jù)臨床狀、婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢及陰道鏡檢查判定。療效評(píng)價(jià)[3]。①痊愈：糜爛面消失，囊腫徹底清除，愈合良好，新生的鱗狀上皮完全覆蓋，宮頸黏膜光滑，宮頸縮小至正常范圍，臨床癥狀消失。②有效：糜爛面明顯縮小，糜爛面積轉(zhuǎn)為輕度，新生的鱗狀上皮生長(zhǎng)良好，宮頸明顯縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。③無效：臨床癥狀，婦檢所見及陰道鏡檢查無改善或加重。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，痊愈31例占88.5%，有效3例占8.5%，無效1例占2.8%。

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

定檢隨診6～18個(gè)月，1例（2.8%）宮頸口輕一中度柱狀上皮外翻，脫落細(xì)胞學(xué)或陰道鏡下活組織檢查均無異常。1例CINⅠ、l例CINⅡ復(fù)發(fā)（共占5.7%），均行2次手術(shù)治愈。無1例大出血、創(chuàng)面感染、宮頸狹窄發(fā)生。

3 討 論

3.1 子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，宮頸病變是個(gè)尚未界定比較泛化的概念，本文將宮頸病變限定在宮頸炎癥和宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅠ～Ⅲ級(jí)）。反應(yīng)了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，故該時(shí)期的診斷和治療尤為關(guān)鍵。宮頸病變“三階梯”診斷步驟，即細(xì)胞學(xué)檢查-陰道鏡檢-組織學(xué)檢查，用于診斷宮頸病變及宮頸癌是最容易、最可靠的[4]。宮頸殘端病變也是遵循此規(guī)律，因此可靠地診斷十分重要。

3.2 宮頸殘端病變包括良性和惡性病變，本文只討論良性病變。宮頸上皮內(nèi)瘤變、重度宮頸糜爛患者的臨床癥狀與普通的宮頸癌類似，主要表現(xiàn)為接觸性出血、白帶增多等，應(yīng)注意鑒別。新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)（TCT）的應(yīng)用提高了宮頸疾病的診斷率，克服了傳統(tǒng)抹片細(xì)胞隨取材器丟失、非細(xì)胞成分干擾和細(xì)胞重疊等缺點(diǎn)，減少異常細(xì)胞漏檢；同時(shí)也因取材方便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)可作為宮頸疾病的篩查指標(biāo)；且與組織病理學(xué)診斷有較高的符合率。

3.3 傳統(tǒng)上宮頸殘端病變多以切除宮頸殘端為主，但由于子宮體切除后，膀胱、直腸粘連于宮頸殘端，周圍組織有瘢痕形成及緊密粘連，解剖關(guān)系失去常態(tài)，不同程度增加手術(shù)困難[5]。宮頸環(huán)型電切除操作（LEEP）采用低電壓、高電流及細(xì)小的環(huán)型電刀切除宮頸病變是宮頸病變安全、有效的診治方法。有效阻斷了宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌[6]。LEEP比較以往冷凍、激光、冷刀錐切治療有以下優(yōu)點(diǎn)：自住院手術(shù)簡(jiǎn)化為門診治療，方便患者，降低費(fèi)用；切除病變組織后可送檢標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，通過檢查標(biāo)本邊緣狀況以確定是否將病變部位完全切除，從而大大減少宮頸微小浸潤(rùn)癌的漏診率；操作時(shí)間短，損傷小，手術(shù)時(shí)間平均9.8min，出血量15～30mL；圍手術(shù)期并發(fā)癥低，僅5.7%，如術(shù)后晚期出血、盆腔感染、宮頸狹窄、瘢痕形成等發(fā)生率低，大多數(shù)患者術(shù)后4～6周宮頸組織再生恢復(fù)自然狀態(tài)；療效確切，一次LEEP術(shù)后CIN的復(fù)發(fā)率為5.7%。操作前應(yīng)常規(guī)B超測(cè)定宮頸殘端是為殘留的宮頸過短造成LEEP手術(shù)錐體過深影響盆腔內(nèi)器官而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:274-322.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:244-262.

[3]劉江梅.LEEP治療宮頸糜爛280例療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2003,20(7):551-552.

[4]Burd EM.Human Papillomavirus and cervical cancer[J].Clin Microbiol Rev,2003,16(1):1-7.

[5]楊秀萍.宮頸殘端切除18例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,9(17):61-62.

[6]李軼梅,李勁,吳曉玲.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變133例療效及其預(yù)后影響因素分析[J].現(xiàn)代婦科進(jìn)展,2008,17(4):298-299.