急腹癥手術的麻醉方法分析與研究

韋小明

（江蘇省大豐市西團鎮衛生院，江蘇 大豐 224100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2009年3月大豐市西團鎮衛生院手術治療急腹癥患者98例，其中男56例，女42例；年齡在6個月～73歲，平均年齡36.8歲。其中損傷性6例；穿孔性4例；梗阻性和絞窄性8例；出血性3例；臟器扭轉性1例；炎癥性76例；按需要對以上患者進行麻醉處理。

1.2 麻醉選擇與操作

1.2.1 麻醉前準備

對急腹癥患者應重視麻醉前準備：抗休克，糾正水電解質紊亂，禁食，胃腸減壓，充分給氧、心理安慰及麻醉前用藥。

1.2.2 麻醉選擇

根據患者的病情及身體狀況，選擇適宜的麻醉方法。①休克狀態的患者，估計手術較簡單者，選用局麻或針麻；②呼吸、循環功能尚處于正常或術前低血容量已基本得到糾正的患者，選用硬膜外麻醉（簡稱“硬麻”）；③重危、且行復雜或時間長的手術，選用全身麻醉（簡稱“全麻”）；④手術時間長，鎮痛、肌松要求高的患者，選用硬膜外麻醉配合全身麻醉（簡稱“硬全聯合麻醉”）。

1.2.3 麻醉操作

操作方法及用藥：①硬麻：根據病變部位選擇第9胸椎至第1腰椎間的間隙進行穿刺，確定達到硬膜外腔后，向頭側置導管、固定，注入3～5mL的1%～2%的利多卡因為試驗量，觀察5～10min后測阻滯平面，進一步排除蛛網膜下腔阻滯，追加1%～2%利多卡因、0.25%～0.35%丁卡因、0.5%～0.75%羅派卡因。根據需要每隔30～60min追加局麻藥3～5mL維持效果。同時給予吸氧，可給予0.5～1mg/kg的哌替啶和0.5～1mg/kg的異丙嗪靜脈注射或80～120mg/kg的r-OH靜脈注射或1%普魯卡因腹腔N叢封閉等，術畢拔出導管；②全麻：使用適量的0.1～0.2mg/kg的咪唑安定，2～3μg/kg的芬太尼，0.5～0.8mg/kg的阿曲庫銨（或用硫妥+芬司合劑等辦法）快速誘導下氣管內插管或表麻下行清醒插管，手術過程中采用機械通氣法（表麻下清醒插管可保留自主呼吸，也可控制呼吸），并根據需要間斷給予阿曲庫銨，同時聯合使用0.08～0.2μg/（kg·min）芬太尼和40～80μg/（kg·min）異丙酚采用微泵持續推注給藥，手術結束前停用麻醉藥，適時行人工輔助呼吸至自主呼吸和保護性反射恢復正常，繼續給氧、監測生命指標；③硬全聯合麻醉：按手術部位選擇相應的第8～12胸椎的間隙進行穿刺并置導管，用1%的利多卡因3～5mL為試驗量，無不良反應，開始全麻誘導、氣管插管、控制呼吸，再注入硬膜外局麻藥物0.25%羅哌卡因（不含腎上腺素）8～10mL，每40～60min追加3～5mL，再酌情使用阿曲庫銨靜脈間斷給藥，亦可用0.05～0.18μg/（kg·min）瑞芬太尼和30～60μg/（kg·min）異丙酚微泵持續推注給藥，手術過程中同時補液維持患者的水液平衡[1]。

1.2.4 不良反應處理

麻醉中密切觀察生命指標變化，研究的96例硬麻中出現血壓下降5例；全麻中出現血壓升高4例，血壓下7例；硬全聯合麻醉中出現血壓升高的2例，血壓下降的9例。對于血壓升高的立即給予硝酸甘油進行緩解，對于血壓下降的行快速輸液促使血壓恢復正常；對于部分出現室性早搏的患者，可使用1～2mg/kg的利多卡因靜推緩解；對于心率低于60次/分的患者，立即給予0.25～0.5mg阿托品或0.2～0.6mg東莨菪堿靜脈給藥。

2 結 果

經過治療，98例患者，僅有1例因術前大出血，重度休克出現DIC，術前、術中搶救失敗而死亡。手術后1周無再發死亡患者，所有患者中無因麻醉處理不當而引發的并發癥。

3 討 論

急診手術中以急腹癥最多見，約占急診手術的82.6%，急腹癥手術常常緊迫，術前難以做到完善的檢查和準備，故麻醉和手術的危險性較高。麻醉醫師術前要迅速、全面、有效地做好準備，選擇麻醉方法，嚴格操作、觀察、處理。①硬麻：對呼吸肌麻痹作用不明顯，對血液循環系統影響較輕，且麻醉持續時間可根據需要而延長，但技術上要求高，有的穿刺困難易誤入蛛網膜下腔，造成嚴重麻醉事故。②全麻：安全、有效、可靠。不僅肌松完全，有效控制呼吸充分供氧，且對循環影響輕，但氣管插管技術難度大，多需助手輔助操作，且插管術中、術后不良反應多，需密切觀察患者痛覺、肌松、意識、反射等要素以及麻醉機的功效，隨時調整用藥。③硬全聯合麻醉：聯合了硬麻鎮痛好和全麻肌松佳的優點，克服了硬麻用藥量多、阻滯廣造成呼吸循環抑制和全麻鎮痛差等缺點，術畢蘇醒迅速，術后方便鎮痛，但應用不當會發生嚴重呼衰、循環抑制等并發癥。

根據患者的病情及身體狀況選擇適當的麻醉方法，規范麻醉操作，保證患者呼吸、循環、血容量及內環境穩定，能減少甚至避免麻醉意外發生，提高手術療效。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2006：2308.