牽引法逆行氣管插管的臨床應用11例分析

廖東先

（佛山市順德區倫教醫院麻醉科，廣東 佛山 528308）

我們在臨床麻醉工作中時常會遇到一些頸部活動受限，口內腫瘤影響聲門暴露、小下頜、高喉等所致的困難氣道，患者又必需實行氣管插管全身麻醉，常規明視下又無法完成氣管插管。佛山市順德區倫教醫院麻醉科采用牽引法逆行氣管插管，成功解決了11例困難氣道的插管問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例

男8例，女3例，年齡38～72歲，體質量56～88kg，全部為擇期手術，均需氣管插管全身麻醉。病種：頜下部種物5例，強直性脊柱炎4例，頸椎脫位2例，術前明確無法明視下完成氣管插管，在患者清醒的情況下行逆行氣管插管。根據喉鏡暴露情況，11例均為4級氣道。

1.2 逆行氣管插管方法

患者入手術室后，常規建立靜脈通道，行ECG、BP、SpO2監測，鼻導管吸氧，經環甲膜注射2%利多卡因3mL，咽喉部充分表面麻醉。咪唑安定2mg+芬太尼0.05mg靜脈注射。局部皮膚消毒，在環狀軟骨下緣用1%利多卡因1mL作局部麻醉，以16號穿刺針刺破環氣管膜，注射器回抽有氣體，證實在氣管內，穿刺針斜面向頭端傾斜，經穿刺針置入硬膜外導管，在喉鏡幫助下從口內拉出，將導管穿過氣管導管尖的側孔并打結，氣管導管尖部用熱鹽水浸泡數秒使頭斷變軟并涂上機體潤滑劑，在喉鏡暴露下，先將氣管導管尖部放至喉部，然后牽引硬膜外導管將過氣管導管牽引入氣管內順勢將氣管導管推進至適當位置。留在皮膚外的硬膜外導管予剪斷，穿刺處消毒敷包扎。術后待患者完全清醒后拔管。

2 結 果

11例均順利完成逆行氣管插管，操作中心律、血壓、心率及SpO2未見明顯變化，患者無不適感，穿刺部位少量出血2例，局部壓迫后止血，術中術后均無氣管內出血，皮下氣腫，聲音嘶啞等并發癥。

3 討 論

雖然在臨床麻醉工作中因困難氣道而無法常規明視下完成氣管插管的概率[1]約1/2230，但如果不能及時的建立有效通氣道可導致嚴重后果，甚至因缺氧而死亡。遇到困難氣管插管時，可采用纖維支氣管鏡或光索探條等無創傷的方法試插[2]。但都需要特殊器械，且價格昂貴，不易普及。逆行氣管插管是處理困難氣道的一個好方法。實行此法插管，術前必須做到正確判斷困難氣道，如張口困難、頜下部種物、頸椎脫位等均無法或不允許常規插管的患者，采用逆行氣管插管可順利完成，也不會加重病情。然而在實際工作中，也有少部分患者在麻醉前未發現有困難氣道，麻醉誘導后才發現，因此，筆者建議所有的麻醉工作都應熟練掌握逆插，這樣才能有備無患。逆行插管有導引法和牽引法，導引法是將氣管導管在口外套在導引管外，拉緊導引管兩端，并將氣管導管沿導引管向聲門方向插入氣管內。實踐證明牽引法成功率明顯高于導引法[3]。雖然本組11例逆插100%成功，但畢竟是一項有創技術，研究表明，應用有創技術插管可發生聲音嘶啞，血腫或皮下氣腫等并發癥。因此在行逆插時我們需注意一些細節：①操作前必需開發靜脈通道，作好生命體征監測。②吸入純氧以提高機體氧儲備，做好完善的表面麻醉。③適當應用鎮靜鎮痛藥，使患者處于安靜無痛下操作。④穿刺避免過深，以防損傷喉室后壁。⑤氣管導管前端應泡軟并涂上機體潤滑劑，并在喉鏡暴露下先將氣管導管尖部放至喉部，這樣可以減少對咽喉組織的損傷，而且易于成功。⑥氣管導管的選擇應該比常規的小1號，操作盡量輕柔。⑦確認氣管導管置入氣管后，留在皮膚外的硬膜外導管應剪斷，以減少發生皮下氣腫的概率。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,1997：968.

[2] 徐建青.氣管插管困難的識別和處理[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1993,14(1)：40.

[3] 張子應.牽引法與導引法逆行氣管插管的比較[J].臨床麻醉學雜志,1997,12(2)：96.