老年股骨粗隆骨折髓內釘內固定治療體會

趙旭明

（吉林省大安市中醫院骨科，吉林 大安 131300）

對于老年股骨粗隆（包括粗隆間及粗隆下）骨折患者，如果采用保守治療，常導致骨不連、骨延遲愈合或畸形愈合等表現；同時，長期臥床還會引起壓瘡、肺部感染、尿路感染等多種并發癥的發生。所以，多采用手術治療的方法。臨床常用的髓外固定系統為動力髖螺釘（DHS），常用的髓內固定系統是Gamma釘和股骨近端髓內釘（PFN）。隨著生物力學的不斷深入研究和新型固定材料的不斷改進和問世，股骨粗隆間骨折的治療技術逐漸得到完善。大安市中醫院采用PFN治療37例股骨粗隆骨折患者，獲得較為滿意的療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年10月大安市中醫院骨科收治股骨粗隆骨折患者37例，其中男26例，女11例，年齡61～90歲，中位年齡72.5歲，均為閉合性骨折。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。AO分類為A1型20例，A2型8例，A3型9例。受傷原因：跌傷4例，交通事故傷21例，砸傷、擊打傷等12例。

1.2 術前處理

術前行常規檢查，了解心臟、呼吸系統、腦組織、肝臟和腎臟等臟器的功能是否出現變化，行床頭牽引，術前常規預防性應用抗生素。

1.3 手術方法

患者全麻或硬膜外麻醉后，大安市中醫院骨科常規采取患者側臥（患側在上）在C型臂X線機透視手術床上，常規消毒、鋪無菌巾。在透視下對患肢立位牽引復位滿意后，起點為股骨大轉子上方5cm處，向遠端做5cm直切口，用手指觸摸到大轉子頂點。以大轉子頂點外側0.5cm處為進釘點，在此處用開孔器開孔，穿透皮質后，將球形導針放入其中。擴髓后，放入相應大小的PFN，將其用手連接器插入髓腔。經C型臂X線機透視如位置滿意，即可安裝瞄準器，注意保持適當的前傾角，之后將加壓螺釘導針打入股骨頸內。在正位X線片上，導針須在股骨距水平；側位X線片上，導針須位于股骨頭頸中部。鉆入加壓螺釘（螺釘釘尖須在股骨頭下0.7～1.0cm處），然后利用瞄準器打入防轉螺釘，防旋螺釘的進釘深度以不超過拉力螺釘最近側的水平高度為準，尤其要避免抗旋轉釘太長而向內穿出股骨頭關節面或太短而切割股骨頸[1]。最后，在股骨遠端打入平行鎖釘，擰上螺栓即可。經C型臂X線機透視無誤后，用0.9%的NaCl溶液1500mL沖洗切口，逐層關閉切口并放置一根負壓引流管，手術即完成。

1.4 術后處理

術后常規應用抗生素以預防感染。如果患者的創傷或腫脹較重，給予甘露醇。術后第2天，患者即可在床上作CPM關節被動活動和股四頭肌主動收縮運動鍛煉；術后1個月，患者可扶拐下地不負重活動。每月復查X線片1次，骨折臨床愈合后患肢可完全負重。

2 結 果

2.1 療效判斷標準

優秀：患側髖部不出現疼痛，功能正常，頸干角在120°以上，無外旋和內翻短縮現象的出現。良好：患側髖部偶爾出現疼痛，功能基本正常，頸干角在100°～120°，下肢輕微外旋，內翻短縮在1.0cm以下。有下列情況之一者為差，①出現繼發骨折；②髖部疼痛影響功能；③頸干角在100°以下，下肢外旋內翻短縮在2.0cm以上。

2.2 治療效果

手術總時間在40min～2.5h，平均80min。手術切口長度在7.0～16.0cm，平均12.0cm。術中出血平均100mL。37例患者經過8～20個月門診復查X線片，平均時間為10個月，均獲得骨性愈合。本組病例中，優秀34例，良好2例，差1例，優良率為97.3%。

3 討 論

股骨粗隆骨折是老年人常見病之一。由于老年人常伴有骨質疏松，股骨粗隆骨折后常常損傷粗隆后部和股骨矩，如果治療不當，會導致髖內翻畸形的出現。同時，如患者長期臥床，還會引起壓瘡、肺部和尿路感染等并發癥的發生。資料顯示，非手術治療股骨粗隆骨折的病死率比手術治療要高4.5倍[2]。因此，在無嚴重手術禁忌證的情況下，應早期行手術治療。采用DHS固定的方法，對穩定的骨折患者具有較高的成功率，但對不穩定的骨折卻有較高的失敗率[3]。其原因在于DHS為髓外固定方法，容易發生應力集中，從而引起內側皮質的壓縮，使骨折畸形愈合或引起股骨頭的切割造成鋼板或螺釘的斷裂。

與DHS不適用于反粗隆間骨折相比，PFN是一種損傷較小的髓內固定系統[4]，其手術適應證更為廣泛。與Gamma釘相比，PFN除了具有Gamma釘的力臂較短、彎矩較小、滑動加壓等優勢外，由于增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載壓力，使骨折端的防旋、抗拉和抗壓能力得以加強。同時，PFN還具有操作較為簡便、創傷較小、并發癥較少和固定較為牢固的優點，有利于患者早期功能鍛煉。對老年股骨粗隆骨折患者來說，較為理想的固定系統是PFN。Gamma釘的并發癥主要有骨折斷端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭以及主釘遠端的股骨干出現骨折，文獻報道其發生率可達10%。由于PFN的釘體較Gamma釘細長，較細的拉力螺釘和防旋螺釘有效的減輕了拉力螺釘對股骨頭的切出力和主釘遠端的應力集中，增加了骨斷端的壓力，這可有效的降低上述Gamma釘主要并發癥的發生率。同時，由于主釘遠端與遠端鎖釘孔的距離較Gamma釘長，可以有效的防止內固定后釘端在股骨中上段的應力集中，防止釘端部位發生骨折并發癥。上述兩方面的特點，較好的克服了Gamma釘的缺點。另外，較細的釘體不需要在髓腔內廣泛擴髓，降低了出血和脂肪栓塞等并發癥的發生率。

綜上所述，PFN內固定技術具有明顯優勢，是治療老年股骨粗隆部位骨折的理想方法之一。

[1] Boldin C,Seibert FJ,Frankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-α minimal invasive treatment of unstable proximal fractures：a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months[J].Actaop Scand,2003,74(2)：53-58.

[2] 魯英,羅先正.203例股骨粗隆間骨折治療分析[J].骨與關節損傷雜志,1991,6(1)：7-8.

[3] 許繼剛.股骨轉子間骨折療效分析(附438例報告)[J].中華骨科雜志,1994,14(1)：1.

[4] 曾炳芳,張長青.創傷骨科新進展[M].北京：人民衛生出版社,2003：540-656.