15例穿孔闌尾炎術(shù)后近期并發(fā)癥再開(kāi)腹手術(shù)原因分析

石 成

（湖南省花垣縣人民醫(yī)院，湖南 花垣 416400）

闌尾炎是臨床上最常見(jiàn)的急腹癥，闌尾切除術(shù)是普外科醫(yī)師最常做的手術(shù)之一。闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為10%～15%，這些并發(fā)癥輕者對(duì)患者造成身心痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者威脅患者生命[1]。花垣縣人民醫(yī)院1994年1月至2007年12月共收治15例闌尾炎術(shù)后再開(kāi)腹手術(shù)患者，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 資料

本組15病例中男性11例，女性4例，最小年齡7歲1例，最大52歲1例。其他均為年齡24～47歲的青年患者。病例來(lái)源：外院轉(zhuǎn)入9例，花垣縣人民醫(yī)院6例。腹腔膿腫13例，其中遺留糞石7例；術(shù)后出血1例，術(shù)后粘連性腸梗阻1例。該組病例術(shù)后均診斷為急性闌尾炎并穿孔，腹膜炎，術(shù)后放置引流管6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組13例腹腔膿腫患者均在術(shù)后5～12d出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹腹痛、惡心嘔吐及直腸刺激癥狀、膀胱刺激癥狀、局限性腹膜炎體征。B超檢查有助于診斷和定位：9例為盆腔膿腫，2例髂窩膿腫，2例為腸間隙膿腫。出血1例為術(shù)后18h出現(xiàn)失血性休克癥狀，腹穿出不凝固血后確診。1例腸梗阻均有典型的腸梗阻癥狀和體征，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療無(wú)效。1例患兒術(shù)后4d高熱、腹痛、腹脹未緩解，引流管堵塞，轉(zhuǎn)入花垣縣人民醫(yī)院時(shí)合并感染性休克、腎功能不全、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，病情危重。

2 治療與結(jié)果

2.1 治療方法

本組病例中14例均術(shù)前診斷明確，13例腹腔膿腫在非手術(shù)治療無(wú)效后剖腹探查術(shù)，術(shù)中充分吸出膿液、清除糞石、膿苔、壞死組織，其中7例清除殘留糞石，術(shù)中均置入引流管。1例腸梗阻術(shù)中發(fā)現(xiàn)為回腸、回盲部、大網(wǎng)膜和切口形成粘連性包塊，中間有壞死組織，回腸因粘連多處成角后狹窄梗阻，給以粘連松解、壞死組織清除、腸減壓、低分子右旋糖酐清洗腹腔、置入引流管。1例出血患者系闌尾動(dòng)脈結(jié)扎線(xiàn)滑脫所致，重結(jié)扎闌尾動(dòng)脈、清除血腫并引流。1例病危患兒術(shù)中見(jiàn)腹腔大量惡臭膿液、膿苔，腸管充血、水腫、擴(kuò)張，回盲部位置近于肝下，闌尾體尾部壞疽、潰爛、溶解消失、腹腔髂窩遺留糞石。給以吸凈膿液、清除膿苔、切除闌尾、充分腹腔引流等處理。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、充分引流處理。

2.2 結(jié)果

本組病例術(shù)后痊愈，未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。危重患兒因病情重，再手術(shù)前并發(fā)癥多、營(yíng)養(yǎng)不良、恢復(fù)慢，術(shù)后10d原切口Ⅱ期清創(chuàng)縫合，15d撥引流管，住院22d；其余14例恢復(fù)良好，3～5d撥引流管，住院7～14d。

3 討 論

闌尾炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，在臨床中相對(duì)容易作出正確的診斷和處理，其手術(shù)常不被重視。事實(shí)上，并非所有的闌尾炎病例均易于處理，因處理不當(dāng)而致再手術(shù)者時(shí)有發(fā)生[2]。

3.1 重視闌尾炎早期診斷和急診手術(shù)

急性闌尾炎多數(shù)情況下是闌尾腔內(nèi)先有梗阻存在，致梗阻遠(yuǎn)端的腔內(nèi)壓增高而闌尾壁的血運(yùn)因此受阻，細(xì)菌然后隨之侵入闌尾壁內(nèi)引起急性闌尾炎[3]。闌尾炎根據(jù)病史和腹痛特點(diǎn)及仔細(xì)的體格檢查一般較容易得出診斷，由于術(shù)前很難作出確切的闌尾炎病理定性，保守治療很可能難以控制炎癥而發(fā)生闌尾穿孔，形成闌尾周?chē)撃[和彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，增加手術(shù)難度。如果術(shù)前處理不當(dāng)，延誤手術(shù)時(shí)間，急性闌尾炎可演變?yōu)榇┛仔躁@尾炎并腹膜炎及闌尾周?chē)撃[，則術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)大大增加。特別是小孩闌尾炎和老年性闌尾炎有進(jìn)展快、易穿孔的特點(diǎn)，更應(yīng)重視早期診斷和手術(shù)。故闌尾炎一旦確診，患者無(wú)手術(shù)禁忌證均應(yīng)盡早手術(shù)。本組病例中有5例與未早期手術(shù)可能有關(guān)。

3.2 重視穿孔性闌尾炎合并腹膜炎的手術(shù)

化膿性闌尾炎、壞死性闌尾炎由于闌尾管腔的堵塞容易形成穿孔、糞漏、糞石落入腹腔，迅速進(jìn)展為化膿性腹膜炎，腹腔膿腫。如果手術(shù)中處理不當(dāng)，膿液，壞死組織清除不徹底，遺留糞石，術(shù)后未引流或引流不充分，難免形成膿腫，術(shù)后抗感染對(duì)于較大膿腫不一定有效，需要再手術(shù)治療。故此類(lèi)手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師操作，避免因追求過(guò)于微創(chuàng)，使術(shù)中清腹不徹底，引流管放置部位不正確而引流不充分。本組病例中有7例遺留糞石，說(shuō)明術(shù)中清腹方法存在重大缺陷。可見(jiàn)，遺留在腹腔的帶菌糞石為中心局部感染并逐漸形成膿腫，是手術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫的重要原因。1例患兒術(shù)中竟然未找到闌尾進(jìn)行切除，僅僅作盆腔引流處理而結(jié)束手術(shù)系無(wú)經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)年輕醫(yī)師所為。

3.3 嚴(yán)格掌握闌尾周?chē)撃[的手術(shù)指征和手術(shù)方法

闌尾周?chē)撃[是急性闌尾炎在其病變過(guò)程中形成的炎性包塊，多在闌尾發(fā)炎后48～72h形成，是炎癥擴(kuò)散和機(jī)體防御反應(yīng)的結(jié)果。根據(jù)病程和仔細(xì)的體格檢查，闌尾周?chē)撃[也較易得出正確診斷。闌尾周?chē)撃[一旦形成，治療應(yīng)以保守療法為主，絕大多數(shù)闌尾周?chē)撃[是可以治好的。手術(shù)適應(yīng)證：①保守治療療效不佳，病情有惡化現(xiàn)象者；②兒童或老年人闌尾周?chē)撃[；③診斷不能肯定的闌尾周?chē)撃[；④膿腫有破潰危險(xiǎn)或已有全腹膜炎者[4]。術(shù)前因不了解闌尾周?chē)撃[已經(jīng)形成而冒然手術(shù)，因嚴(yán)重的組織粘連、水腫、易脆，術(shù)中容易出血術(shù)野不清，操作困難，可能引起膿腫流入其他腹腔部位，闌尾系膜動(dòng)脈不易正確找到或結(jié)扎失敗，壞死組織難以完整清除，術(shù)后更容易出現(xiàn)出血、粘連、膿腫等并發(fā)癥。正確的處理應(yīng)該是進(jìn)行簡(jiǎn)單的膿腫引流術(shù)即可。本組病例中，術(shù)后腸梗阻和腹腔出血各1例均出現(xiàn)在闌尾周?chē)撃[術(shù)后，術(shù)前診斷為急性闌尾炎并腹膜炎，而術(shù)中診斷為穿孔性闌尾炎并闌尾周?chē)撃[。3.4 合理應(yīng)用抗生素和術(shù)后護(hù)理

穿孔性闌尾炎病情一般較急、病情進(jìn)展快，多為革蘭陰性混合細(xì)菌感染。術(shù)后應(yīng)以第三代頭孢類(lèi)抗生素為主的聯(lián)合用藥或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏選用合理抗生素，采取半坐臥位，早期床下活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保持引流管的通暢的術(shù)后護(hù)理辦法。體質(zhì)差的患者如術(shù)后處理不當(dāng)則可能出現(xiàn)感染控制不力，引流不暢，加之術(shù)中處理不到位，患者容易出現(xiàn)腹腔膿腫，腸粘連甚至腸梗阻等并發(fā)癥。

總之，穿孔性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫、出血而再手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與術(shù)者對(duì)穿孔性闌尾炎病因、病情進(jìn)展和演變過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其并發(fā)癥重視不夠，手術(shù)指針征把握不嚴(yán)，術(shù)中操作不當(dāng)密切相關(guān)。重視闌尾炎早期診斷和手術(shù)，正確把握的闌尾周?chē)撃[的手術(shù)指征，合理恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師操作，是可以避免此類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生的。

[1] 武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[J].2版.人民軍醫(yī)出版社,2007：278-279.

[2] 汪志靜.闌尾炎術(shù)后近期再手術(shù)6例分析[J].腹部外科,2005,18(1)：50-51.

[3] 張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2006：404-405.

[4] 張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2006：418-419.