手足口病合并血小板減少性紫癜40例分析

郭燕軍

（河南省鄭州市兒童醫院，河南 鄭州450053）

手足口病（HFMD）是一種主要由柯薩奇病毒（Cox）A組16型和腸道病毒（EV）71型等EV引起的急性傳染性疾病，多發生于5歲以下兒童。主要表現為手、足、口腔等部位的痙攣或紅色丘疹，部分患兒有發熱、咳嗽、食欲不振、嘔吐、頭痛等癥狀。重癥患兒病情進展快，可出現神經源性肺水腫、無菌性腦膜腦炎、心肌炎及感染性休克等嚴重并發癥，病死率亦高。目前，尚未見合并血小板減少的報道。2009年4月至2010年4月，鄭州市兒童醫院收治手足口病例均符合手足口病診斷標準[1]，其中合并血小板減少性紫癜為40例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例中，男24例，女16例，男女之比約為5.4∶1。年齡6個月～13歲，平均年齡2.4歲。40例手足口病患者的診斷均符合中華人民共和國衛生部手足口病診療指南（2010版）。

1.2 臨床表現

普通病例表現為急性起病、發熱，口腔黏膜出現散在皰疹，手足出現斑丘疹、皰疹，臀部出現斑丘疹、針刺血痂樣疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀，單純合并血小板減少18例，22例除合并血小板減少外4例合并心肌損害，其余合并有神經系統損害，包括精神差、嗜睡、易驚；肢體肌痙攣、眼震、共濟失調；無力或急性遲緩性麻痹、驚厥。

40例患者中38例發熱，低溫高達40℃，熱程1～6d，馳張熱30例，稽留熱8例，2例無發熱，僅伴有精神差、乏力、嗜睡、煩躁等。多數患兒有食欲減退、拒食、咽疼癥狀。全部病例均表現有口腔內黏膜皰疹或潰瘍，手、足均有斑丘疹、瘡疹；臀部皮疹36例，膝部皮疹26例。

1.3 輔助檢查

40例均行血常規檢查，白細胞計數正常19例，升高20例，降低1例；C反應蛋白正常18例，22例均升高，血糖有10例稍高，其余均正常，血小板40例均在2.2×109～70×109/L。

心電圖檢查：竇性心率28例，竇性心動過速8例，合并有S-T段改變4例；心肌酶譜檢查：CK-MB升高4例；其他酶譜項目升高39例。

1.4 治療

根據衛生部制定的《手足口病預防控制指南（2010年版）》[1]，指導患兒注意臥床休息，避免劇烈運動，加強營養以及進食易消化的食物。藥物治療：①抗病毒治療：利巴韋林10～15mg/d。②重者給予靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分4～5d給予。③酌情應用糖皮質激素治療，潑尼松劑量為每日1.5～2mg/kg，分3次口服，出血嚴重者可用沖擊療法；地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基潑尼松每日20～30mg/kg，靜脈滴注，連用3d，癥狀緩解后改口服潑尼松，用藥至血小板數回升至接近正常水平即可逐漸減量，療程一般不超過4周[2]。④其他對癥治療：積極治療其他并發癥；如有心肌損害者給予營養心肌治療；有肝損害者給予止驚、鎮靜及降顱壓等對癥治療。⑤嚴密觀察病情變化，密切監護。

2 結 果

40例患兒均取得了良好的療效，無1例死亡。出院時39例患兒血小板計數均＞100×109/L（97.50%），僅1例患兒血小板計數為80×109/L（2.50%）。

3 討 論

手足口病是由腸道病毒感染所致，傳染性強，一年四季均可發病，可沒有明顯的前驅癥狀，5歲以下為高發年齡，且嬰幼兒易并發中樞神經系統損害、心肌損害及水腫、肺出血及循環衰竭等均有報道[3]，但合并有血小板減少性紫癜很少報道。

引起HFMD的腸道病毒有20余種，其中以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71）最為常見。腸道病毒基因為單股正鏈RNA，長7.2～8.5kb。基因組兩端為保守的非編碼區，中間為連續的開放讀碼框架，編碼一個2100～2400氨基酸的多聚蛋白。此外，5′端共價結合一個約23氨基酸的基本蛋白與病毒RNA的合成與裝配有關；引端帶有約50nt的polyA尾，與病毒的感染性有關。

骨髓巨核細胞總數明顯增高，外周血小板計數和平均血小板體積明顯降低，故手足口患者對ITP患者血小板系統可能具有抑制作用，但具體作用機制有待進一步研究。

病毒感染引起ITP的主要機制從血小板減少原因上看有以下幾方面：①血小板生成減少；主要因素在于病毒破壞巨核細胞導致其功能受損。②血小板破壞增多：是由于直接抗血小板抗體或免疫復合物引起的血小板在脾臟內被巨噬細胞吞噬。從病毒感染導致血小板減少的病理表現分為：①病毒可能直接作用于巨核細胞，導致血小板產生減少。②病毒抗原與相應抗體結合形成免疫復合物沉積到血小板和巨核細胞上，使其破壞增多。③機體產生的抗病毒抗體通過分子模擬機制與血小板表面糖蛋白發生交叉反應，或激素補體導致血小板破壞。④病毒改變血小板膜蛋白結構，血小板抗原性發生改變使機體免疫系統識別它，將血小板當成異物消除[4]。

綜上所述，ITP是一種免疫異常的血小板減少癥，腸道病毒感染可能是導致ITP發病的新病因，深入探討其發病機制，可提出一個新的非免疫治療方法，但仍需要更大的樣本和更長的隨訪時間做進一步研究。

[1] 中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南(2010版)[S].中華人民共和國衛生部,2010.

[2] 楊錫強,易著文.兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2007：416-417.

[3] 趙順英,李興旺,江載芳.關注小兒重癥腸道病毒71感染[J].中華兒科雜志,2008,46(6)：401-403.

[4] 蔡柳新,方鳳,周霖.特發性血小板減少性紫癜患兒合并柯薩奇病毒B組病毒感染的臨床特點及分析[J].中華實用兒科雜志,2003,18(3)：155-156.