異丙酚聯合瑞芬太尼在支氣管胸膜瘺手術中的應用

陳兆雙 王 濤

（遼寧省沈陽市胸科醫院，遼寧 沈陽 110044）

傳統靜-吸復合麻醉是現代麻醉常用的方法，但吸入麻醉藥經肺排出體外，尤其是支氣管胸膜瘺患者可經瘺口直接將氣道內吸入麻醉藥排到室內，造成手術室環境的污染。新型靜脈麻醉藥異丙酚和瑞芬太尼具有起效和清除都很迅速的特點，提高了全憑靜脈麻醉的可控性，且對氣道無刺激、對手術室無污染、蘇醒平順、患者舒適等優點，是支氣管胸膜瘺患者麻醉的理想用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

沈陽市胸科醫院從2007年3月至2010年8月曾在全憑靜脈麻醉下為30例支氣管胸膜瘺患者行帶蒂肌瓣加保留肋骨胸廓成型術，取得良好療效。其中結核性膿胸并支氣管胸膜瘺25例，肺結核肺葉切除術后并支氣管胸膜瘺3例，肺化膿癥肺葉切除術后并支氣管胸膜瘺2例。男18例，女12例；年齡28～67歲；體質量45～75kg，ASAⅡ～Ⅲ級，手術時間2.0～3.5h。

1.2 方法

患者入手術室前30min肌內注射阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，術前免用麻醉性鎮痛藥。入室后開放靜脈，面罩吸氧，連續監測心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）、中心靜脈壓（CVP）及尿量。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2mg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，瑞芬太尼1.5μg/kg（時間＞60s）。供氧去氮，插入35或37號雙腔管，通過聽診確定雙腔管的位置，使雙肺確切隔離，接麻醉機控制通氣，潮氣量8～10mL/kg，頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5L/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45mmHg。麻醉維持：插管后設置異丙酚血漿靶濃度2～2.5μg/mL，TCI血漿靶控輸注，瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）微量泵持續輸注，順式阿曲庫銨2mg/20～30min靜脈注射，據手術刺激強度和生命體征調瑞芬太尼輸注速度。通氣20min采動脈血，行血氣分析，據結果調整呼吸參數，術中等量輸血、補液，維持CVP及尿量在正常范圍內，術畢停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注。

2 結 果

本組28例患者術后清醒，嗆咳反射恢復，吸痰后拔管，安返病房。2例因呼吸道分泌物較多，出現呼吸功能不全，經送ICU治療后痊愈，全部取得手術和麻醉成功。

3 討 論

傳統靜-吸復合麻醉是現代麻醉常用的方法，但吸入麻醉藥可造成手術室環境的污染是不容置疑。全憑靜脈麻醉主要是阿片類藥物和靜脈麻醉藥物的聯合應用，新型短效藥物異丙酚和瑞芬太尼的聯合應用，提高了全憑靜脈麻醉的可控性，且對手術室無污染、患者舒適等優點得到人們的認可。

本組患者選擇支氣管內麻醉，全麻應采用雙腔管，避免引起窒息和結核播散感染[1]。麻醉維持以異丙酚TCI靶控輸注，瑞芬太尼泵注，TCI靶控輸注是靜脈麻醉給藥方法的重要改進[2,3]，通過調節目標血漿或效應室濃度來控制麻醉深度，麻醉醫師可方便的調控麻醉。短效靜脈麻醉藥異丙酚靜脈注入2mg/kg后98%與血漿蛋白結合，1min后血藥濃度達峰值，患者迅速入睡，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等不良反應，間斷或連續給藥未見蓄積現象，也無毒性反應，停藥后可迅速蘇醒，而且蘇醒完全，沒有興奮現象，有顯著抗驚厥作用，惡心、嘔吐率較低，與其他麻醉藥并用有協同作用。并且對肺有保護作用，研究表明異丙酚有舒張支氣管平滑肌的作用[4-6]，降低氣道阻力，改善肺通氣功能；減少炎性細胞對肺的損傷；減少肺水腫的嚴重程度。異丙酚還可通過降低腦血流量及顱內壓和腦耗氧量，起到腦保護作用。滿足手術的全麻四要素是：鎮痛完善、意識消失、肌肉松弛及神經反射遲鈍。新合成的阿片類超短效藥鹽酸瑞芬太尼可起到強效鎮痛，減輕或消除術中的應激反應作用，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，代謝不受肝腎功能影響，故起效快，維持時間短，不會引起血漿組胺濃度的升高，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協同作用，可被納洛酮所拮抗。

全憑靜脈麻醉需注意術中知曉的問題，咪達唑侖有較強的順應性遺忘作用，可溺補異丙酚的作用，有利消除知曉[7]。本組所有患者均監測BIS值，使其維持在40～60，是合適的麻醉深度，術后24h隨訪無1例術中知曉。

此類患者分泌物較多，術中注意保持呼吸道通暢。患者術前都安置了胸腔閉式引流，為防止正壓通氣造成張力性氣胸，手術開始前需持續開放胸腔引流管，雙腔插管的支氣管口端應選用瘺管對側，如有積膿，可自雙腔管較大的氣管口吸出積膿，同時健側可通氣。如引流管不暢或拔除過早，可造成張力性氣胸，引起循環及呼吸系統的改變，此時應立刻行單肺通氣，單肺通氣中防止低氧血癥的發生；并囑術者盡快手術、開胸。

此類手術出血較多，可術前給予血液稀釋，來減少術中輸血量，但由于患者肺功能較差，對乏氧及失血的耐受差，故還應準確評估出血量，做好大量輸血準備。術后因胸壁軟化而影響通氣，易發生反常呼吸，反常呼吸可使擺動氣增加，增加無效氣量，造成嚴重缺氧及二氧化碳蓄積；還使上下腔靜脈來回扭曲、受阻，回心血量減少，引起血壓下降；并且擺動時，縱隔部分神經受刺激，也易引起反射性血流動力學改變，甚至心跳驟停。故應囑手術醫師把紗布墊墊好，用胸帶加壓固定后，再讓患者自主呼吸恢復，待患者完全清醒、通氣量正常方可吸痰拔管。拔管后觀察無缺氧，方可送回病房。

綜上所述，由于新型藥物和先進設備的出現為全憑靜脈麻醉提供了優越的條件，異丙酚聯合瑞芬太尼持續靜脈輸注麻醉，術中循環穩定，麻醉管理簡單，患者蘇醒平順、舒適，因此是支氣管胸膜瘺患者較理想的麻醉方法。

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