可塑性跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折療效觀察

湯 輝

（益陽市人民醫院骨科，湖南 益陽 413001）

跟骨骨折是足部的常見損傷，多為高處墜或車禍致傷。跟骨是人體的負重骨，對于行走至關重要。對于骨折復位要求高，處理不當或骨折復位不良將致嚴重的后果。患者常遺留患足疼痛、扁平足等后遺癥，且晚期多出現創傷性關節炎并發癥[1]。益陽市人民醫院自2006年6月至2009年11月采用可塑性跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨骨折37例均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例45足，男性29例34足，女性8例11足。年齡18～63歲，平均39.6歲。高處墜傷29例，車禍傷8例。按Sanders[2]分型，Ⅱ型12足，Ⅲ型31足，Ⅳ型2足。

1.2 手術方法

本組病例均采用硬膜外神經阻滯麻醉，單側患者取健側臥位，雙側患者取俯臥位。采用足跟外上方“L”行切口，切口轉彎處呈弧形，以防皮瓣缺血壞死，緊貼跟骨外側壁做骨膜下剝離，切口足夠暴露距下關節、跟骨關節，注意保護腓骨長短肌腱、腓腸神經。距骨下關節外后緣，用2.0cm克氏針兩根分別鉆入腓骨、舟狀骨，距骨外側頸部，將皮瓣及腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙后外側。在盡量保持外側壁骨塊形態完整前提下，利用骨膜剝離器撬起骨折塌陷，翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈書狀翻開，直視下將關節內骨塊，按跟骨的解剖形態進行復位，同時將一根精克氏針經跟骨結節處鉆入撬撥，使足跖屈復位，恢復跟骨的前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohler和Gissane's角。然后將增寬的跟骨內外側進行對內擠壓復位，恢復跟骨的高度。對于跟骨缺損大者取自體髂骨或同種異體骨植骨。骨折復位滿意者，用克氏針臨時固定，復位外側壁并壓平，行可塑性跟骨鈦鋼板固定。然后用C臂機透視攝片，觀察跟骨形態、關節面平整滿意后，關閉切口。術野常規放置引流管并接負壓引流、加壓包扎，術后患肢小腿石膏托外固定足中立位。術后當引流液24h＜30mL時拔管，常規使用抗生素及脫水藥3～5d。術后指導患者患肢功能鍛煉。24h后足趾被動活動，48h后趾及腓腸肌主動活動，適當進行踝關節抗阻力屈伸運動，避免足部長期不運動肌腱攣縮粘連。定期復查X線，根據X線骨折愈合情況，決定部分負重和完全負重時間。

2 結 果

本組病例37例45足均得到隨訪，隨訪時間為10～16個月，平均24個月，術后X線結果顯示骨折全部愈合，鋼板內固定無松動、折斷，足外觀正常，行走時靈活，無疼痛。按Marylangfoodscore評分標準[3]，優28足，良15足，可2足，術后2例皮緣局限性壞死，經換藥1個月后自愈，術后X線Bohle角31足＞35°，14足＞30°。

3 討 論

跟骨復雜的幾何形態決定骨折的復雜性，跟骨骨折中影響的重要因素是關節面的完整程度和移位情況。跟骨骨折治療關鍵是最大限度恢復跟骨解剖形態包括高度、寬度和關節面的平整，重點在于恢復距下關節面的對位關系和跟骨結節畸變而塌陷的關節面，但骨折塊又往往最難處理，非手術治療難以矯正畸形。

3.1 手術適應證與手術要點

跟骨骨折的預后取決于骨折的嚴重程度也與良好復位和可靠的內固定密切相關。本組Ⅱ～Ⅳ型骨折均采用切開復位可塑性跟骨鈦鋼板內固定術，其中3例骨缺損較大的進行植骨填充。手術中除要遵循無創技術外，術中要盡量保留外側壁的完整性，并向內擠壓使之復位，恢復跟骨原有的寬度。若復位后感覺跟骨中間骨缺損較多或估計固定后有明顯的強度問題，則可以行自體植骨或人造骨填充。術中復位時，避免骨折塊成為游離骨塊，不可隨意摘除游離骨塊。術中跟骨雙側擠壓，糾正跟骨變寬畸形，尤其外踝部位，預防外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎。植骨時注意外高內低，糾正跟骨外翻[4]。

3.2 手術時機的選擇

跟骨周圍軟組織覆蓋少，手術的主要并發癥為局部皮膚壞死感染。因此手術時機的選擇很關鍵，本組患者其中2例皮緣局限性壞死，經長達1個月換藥后治愈，我們認為在皮膚腫脹消退后作為手術最佳時機，術中分離時用刀貼骨分離，而不使用電刀，以減少皮瓣血供損傷這樣大大減少手術切口皮膚壞死，術后使用抗生素和脫水藥，降低切口感染。

3.3 可塑性跟骨鈦鋼板的優點

可塑性跟骨鈦鋼板是根據跟骨的解剖及生物力學要求設計，所以適用各種類型的跟骨骨折復位后固定；其厚度僅有1.5mm，固定時能緊貼復位的跟骨，具有適度的可彎曲性，能很好的滿足跟骨外側復雜的解剖結構，并可以根據骨折類型的需要，而任意裁剪和糾正成形的鈦板；且鈦合金材料的組織相容性好，反應小，可降低感染率。

4 結 論

本組病例術后X線結果顯示骨折全部愈合，鋼板內固定無松動、折斷，足外觀正常，行走時靈活，無疼痛，取得滿意的臨床療效。故我們認為手術切開復位，可塑性跟骨鈦鋼板治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是一種有效的治療方法。

[1] 陸裕撲,胥少汀,葛寶豐等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社,1991：721.

[2] Sanders R.Intra-articular fractures of the calacaneus present state of the art[J].J orthop Trauma,1992,6(2)：252.

[3] Sanders R,Forbin P,Dispasqual T,et al.Operetive treatment in nodisp laced intra-articular fracture results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290(1)：87.

[4] 朱伯通.骨科手術學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2000：390.