老年人社區獲得性肺炎100例臨床觀察

吳俊才 代 萍 鄧翠東

（四川省自貢市第四人民醫院老年科，四川 自貢 643000）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類生命健康的主要疾病之一，老年人由于全身及呼吸系統的改變、免疫防御功能減退、咳嗽反射減退、吞咽障礙、誤吸等導致CAP發病率高。因此早期診斷和及早治療是改善預后的關鍵。現將自貢市第四人民醫院老年病房2年來100例老年CAP做回顧性分析，探討其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年1月至2009年12月自貢市第四人民醫院老年科老年人CAP住院患者100例，選取同期呼吸科100例中青年人肺炎為對照，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的診斷標準[1]。根據年齡分為老年組100例 （≥60歲 ），男62例，女38例；年齡60～99歲，平均（ 76.6±11.6） 歲。中青年組100例，男51例，女49例，年齡 15～59歲，平均（34.6±10.3） 歲。

1.2 方法

回顧性分析兩組CAP患者臨床表現、基礎疾病、病原菌分布及治療和轉歸。所得結果以均數±標準差（±s） 表示，采用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析。

2 結 果

2.1 CAP患者臨床表現

老年組100例中，呼吸系統癥狀（咳嗽、咳痰45例，伴胸痛12例），發熱34例，消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退）22例，神經系統癥狀（表情淡漠、嗜睡、煩躁等）18例，循環系統癥狀（心力衰竭、心律失常、休克等）15例。中青年組100例中，咳嗽、咳痰88例，發熱85例，胸痛35例，消化道癥狀5例，循環系統癥狀5例。老年組咳嗽、咳痰、發熱、胸痛顯著少于中青年組（P＜0.01），而以呼吸系統外癥狀表現者就診較多見。

X線表現：老年組雙側支氣管肺炎55例，單側支氣管肺炎43例，大葉性肺炎2例。中青年組大葉性肺炎30例，單側支氣管肺炎62例，雙側支氣管肺炎8例。血常規中WBC計數：老年組WBC＞10×109為56%，WBC＜4.0×109為18%，正常范圍36%，但中性粒細胞比例均超過正常。中青年組WBC＞10×109為85%，兩組比較差異有統計學意義 （P＜0.05 ）。 抗生素使用比較：老年組85%需兩聯藥物治療，中青年組一聯使用為55%，兩聯使用45%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 基礎疾病

老年組約86%有基礎疾病，主要有高血壓病45例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35例、慢性阻塞性肺疾病42例、糖尿病41例、腦血管病32例、慢性腎功能不全36例、腫瘤20例，同時有兩種及3種慢性病者56例。中青年組中有基礎疾病者11%，以慢性腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤常見，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 病原菌分布情況

老年組入院后54例行痰培養，送檢率54%，檢出病原菌28株，檢出率51.85%，其中肺炎鏈球菌7株，銅綠假單胞菌8株，肺炎克雷伯菌7株，大腸埃希菌5株，葡萄球菌1株。中青年組行痰培養80例，送檢率80%，檢出病原菌42株，檢出率54%，其中肺炎鏈球菌36株，葡萄球菌4株，肺炎克雷伯菌2株。老年組病原菌以革蘭陰性桿菌為主，中青年組以革蘭陽性球菌為主，與中青年組比較差異有統計學意義（P＜0.01），因實驗室條件所限，未能行支原體、衣原體、軍團菌及病毒感染病原學檢測。

2.4 并發癥

老年組并發呼吸衰竭38例，感染性休克16例，心力衰竭40例，多器官功能衰竭14例，水電解質紊亂63例；中青年組并發呼吸衰竭3例，水電解質紊亂12例。兩組并發癥比較差異亦有統計學意義（P＜0.05 ）。

2.5 治療和轉歸

老年組治愈及好轉83例，死亡9例，8例放棄治療，平均住院（ 26.5±6.2）d。中青年組均為治愈或好轉，無死亡病例，平均住院 （ 12.2 ±5.2 ）d。兩組預后比較差異有統計學意義（P＜0.01 ）。

3 討 論

老年人肺炎發病率男性高于女性，本組資料男性占62%，絕大部分患者（86%）伴有1～3種基礎疾病，而患有慢性基礎疾病成為老年肺炎的重要危險因素，并使其臨床表現不典型[2]。本組老年人CAP的臨床表現不典型，具有多樣性，具體體現在呼吸道癥狀和體征相對少見，而其他系統癥狀多見，且大多以其他系統癥狀為首發癥狀或惟一癥狀來就診，容易導致誤診；多數老年人CAP不發熱，血WBC約半數增高，絕大部分有核左移，表明老年人免疫功能下降；X線以支氣管肺炎多見，大葉性肺炎少見，且雙側肺炎居多；老年人CAP由于痰液標本收集有一定困難，痰液送檢率低，培養陽性率低，在本組病例中革蘭陰性菌居多，多數細菌對β內酰胺耐藥；而中青年人CAP以肺炎鏈球菌為主，且大多數對紅霉素、青霉素、氨芐西林耐藥[3]。因此，老年住院患者應盡早做X線檢查，以早期發現肺炎。

老年人肺炎的治療比較困難，我們通常經驗性選用阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、第二和三代頭孢菌素、左氧氟沙星、阿奇霉素、奈替米星等；若有吸入性感染患者加甲硝唑、替硝唑，同時積極送檢痰培養、血培養。觀察體溫72h以初步判斷療效，及時調整抗生素，使用一聯抗生素者占15%，使用兩聯抗生素者占65%，三聯用藥者20%（多有吸入性感染，同時合并嚴重的革蘭陰性菌感染）。在藥物劑量上按照治療指南并結合患者體重，肝腎功能情況計算，要高度警惕左氧氟沙星引起的中樞神經系統副反應如興奮、癲癇樣發作等。在抗感染同時，治療基礎疾病，控制好血壓、血糖；保護心、肝、腎等重要臟器；積極進行支持營養，維持水電解質平衡；同時鼓勵患者咳嗽，加強翻身拍背、霧化吸入糜蛋白酶、生理鹽水以利于痰液排出。嚴密觀察病情，老年人CAP病情變化快，并發癥多且嚴重。本組老年人CAP有38例出現不同程度的呼吸衰竭，40例出現心力衰竭，16例伴有感染性休克，14例多臟器功能衰竭。一旦出現并發癥要及時給予強有力的措施，如合并心力衰竭要給予適當強心劑及利尿劑，出現呼吸衰竭者盡早給予無創通氣治療，有有創通氣指征時及時插管，以改善預后。本組老年人CAP有9例死亡，都伴有嚴重的基礎疾病，死亡原因均為多臟器功能衰竭。

總之，老年人CAP的臨床表現具有多樣性，不典型性，其并發癥多且嚴重，治療比較困難，花費大，住院時間明顯延長，病死率高。因此及早發現、及時治療、加強護理可以降低病死率。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655.

[2] 殷凱生.老年人社區獲得性肺炎的診斷與治療[J].實用老年醫學,2004,18(1)：7-10.

[3] 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社,2003：1444-1447.