手術治療慢性膿胸46例療效觀察

劉智偉

(吉林省榆樹市醫院胸外科 吉林榆樹 130400)

慢性膿胸膿液已經得到基本控制,每天膿液量在50mL以內,但膿腔依然在下,膿液持續不斷;肺內無廣泛病變,無廣泛纖維化改變,無空洞,無支氣管擴張及狹窄,無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術。近年來筆者應用該手術方法治療慢性膿胸取得了令患者滿意的療效,匯報如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年3月間我院胸外科收治了患慢性膿胸患者46例,男性患者30例,女16例。患者臨床表現:有低熱、食欲不振、消瘦、營養不良、貧血、低蛋白血癥等現象;X線顯示患側胸膜肥厚,肋間隙窄,大片密度增高的毛下班樣模糊陰影。縱隔向患側移位,橫膈升高;高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況;超聲檢查聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲,并稍有浮動現象。

2 手術方法

手術全麻氣管內插管下進行,取后外側切口,切開皮膚、皮下、肌肉后,切開骨膜,去除第5或第6肋骨,切開肋骨床,沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板,剝開一定范圍以后,用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙,第一步剝離胸膜纖維板,直到將全部胸膜纖維板剝除,臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時不易辨認,可以把膿腔切開,將膿液及纖維素等清除,再仔細將臟層纖維板剝除,臟層纖維板的剝除往往比較困難,原發病灶部位剝離最為困難,為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后,僅用刀刃將其余部分縱橫劃開呈網格狀,減少對肺組織的束縛,以利且肺的膨脹。手術中應仔細止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴重。術后放置2根粗大的引流管,一上一下,保持引流通暢,必要時術后引流管加負壓吸引,可有效地預防或減少并發癥的發生。46例患者均采用簡化纖維板剝脫術,同時行肺葉切除3例,肺楔形切除7例,支氣管胸膜瘺修補術6例。術后應觀察胸引量、術側肺呼吸音的變化、肺復張情況及手術切口愈合情況。術后3d內胸引量200～400mL,3d后胸引量減少,術后通過聽診及拍胸片證實術側肺基本復張,即可拔胸引管,復查血常規示血象正常即可出院。

3 結果

本組病例術中切除一段肋骨或經肋間進胸,術前行閉式引流術20例,胸穿抽液26例,術前全部予抗炎治療。46例痊愈出院,患側肺膨脹良好。2例傷口感染,經換藥治愈,無遺留胸內殘腔。

4 討論

膿胸多數是繼發性的,病原體來自胸腔內或胸腔附近臟器或組織間隙感染,如細菌性肺炎、支氣管擴張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫、膈下膿腫、縱隔膿腫、腎膿腫破潰穿入胸腔等。手術后和胸外傷引起的胸腔感染也是膿胸的發病原因。按病原體不同可分為非特異性膿胸和特異性膿胸。一般性細菌感染為非特異性膿胸,結核菌或阿米巴原蟲感染為特異性膿胸,亦可直接稱之為結核性膿胸或阿米巴膿胸。包含厭氧菌在內的混合菌種感染引起的膿胸,其膿液呈暗灰色、較稠、有惡臭,稱為腐敗性膿胸。病程在4～6周以內為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期[1]。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復張。若滲出液未能清除,大量纖維蛋白沉積,形成纖維素膜進入到纖維化膿期,繼而纖維素膜機化形成纖維板并鈣化,則進入膿胸機化期,即為慢性膿胸。對于早期包裹性膿胸可行胸腔鏡檢查,打開分隔,清除肺表面纖維膜,準確放置引流管。營養支持療法可改善機體營養狀況,提高機體抵抗力。若急性膿胸治療不及時、不恰當或不徹底,則轉為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機化固定、胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺活動受限,嚴重影響肺功能。大量膿液形成及持續發熱的消耗,使病人呈現消耗狀況,重者表現惡液質。慢性膿胸采用纖維板切除術,胸膜肺切除術或胸廓成形術,帶蒂大網膜填充術,胸大肌瓣或背闊肌瓣填充術等手術療法,胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝除術是目前我科治療慢性膿胸的主要方式,以消除致病原發因素,閉合膿腔,但術前必須應用全身支持療法,改善全身狀況,糾正負氮平衡和恢復水電平衡。慢性膿胸時由于長期積膿,大量纖維素沉積并逐漸機化,可形成2cm厚度,臨床表現為長期感染、慢性消耗,常使患者呈現慢性全身中毒癥狀。

胸膜纖維板剝脫術只剝除臟層胸膜纖維板,而把壁層胸膜纖維板上的壞死組織清除后予以保留,手術創傷小,手術時間縮短,術中失血量減少,安全性高,避免了強行剝除纖維板而導致的大出血,患者易耐受,體弱及肺功能較差的患者更適合。壁層胸膜纖維板的血運豐富,刮至灰白色,且稍滲血時能很快形成新鮮肉芽,并與肺粘連,減少了術后漏氣及血胸的發生,起到了充填殘腔的作用,松解了纖維板對胸壁的束縛。清除壁層纖維板干上的壞死組織,使纖維板呈灰白色,稍微滲血為止,臟層胸膜和膈肌表面的纖維板盡可能充分剝離。應先易后難,直至臟層胸膜纖維板完全剝脫,包括縱隔、葉間裂及肺門。將整個肺游離至肺根,使肺完全松解。對難以剝離處,可小片保留或做網狀切開。肺的充分膨脹有利消滅殘腔,對手術成功至關重要。

[1]李勇生,楊文東,楊奇.簡化式胸膜纖維板剝除術治療慢性膿胸[J].現代中西醫結合雜志,2008,12:236～239.