腰椎椎弓根釘固定術致脊髓和神經根損傷

張永飛

(河南省安陽市第三人民醫院骨二科 河南安陽 455000)

近期臨床上對其引起的主要并發癥之一的神經根損傷報告較少,作者總結了一定的病例對其治療方法進行了臨床探討并加以總結分析,供同仁參考。

1 臨床資料

本組收集椎弓根釘內固定術后引起神經根損傷共17例。內固定類型:RF內固定術9例,AF內固定術3例,釘棒內固定系統4例,協和鋼板1例,同時合并應用椎間融合器固定11例。治療疾患類型:腰椎滑脫13例(L3、43例,L4、54例,L5-S16例),腰椎骨折3例(L2 2例,L3 1例),腰椎間盤突出癥1例。

神經根損傷的診斷標準:術前無神經根損傷的癥狀與體征,手術后出現明顯的癥狀與體征者均列為本組收集的病例,包括術前無神經根癥狀術后出現神經根損傷癥狀和術前有神經根損傷的癥狀體征而術后神經根損傷癥狀明顯加重和出現其他神經根損傷的癥狀或多位神經根損傷的癥狀體征者。所有病例均于術后經做椎弓根釘CT掃描明確椎弓根釘在椎弓根的情況并判斷與神經根和脊髓的關系,部分病例已經再次手術證實。

病例類型,術前無神經根癥狀與體征。術后出現神經根損傷的癥狀和體征者共4例:腰椎骨折1例(AF釘固定系統),腰椎滑脫3例(RF釘固定系統2例,釘棒固定系統1例,3例均配合有椎間融合器融合固定)。術前有神經根損傷的癥狀與體征術后非常明顯加重和出現其他神經根損傷的癥狀與體征或多神經根損傷的癥狀和體征者共13例,包括:腰椎骨折2例(均為AF釘固定系統),腰椎間盤突出癥1例(協和鋼板固定系統),腰椎滑脫10例(RFⅡ型固定系統7例,釘棒固定系統3例,配合椎間融合器固定8例)。

2 結果

本組17例診斷明確的病例,依據術后CT平掃椎弓根釘在椎弓根的位置情況判斷與神經根的接觸情況分為2組,手術組為CT證實相應椎弓根內或下壁爆裂、椎弓根釘與神經根直接接觸者共8例,在手術后出現典型的神經根損傷的癥狀體征再次術中證實8例椎弓根釘與神經根直接接觸:3例神經根鞘膜已損傷、2例有硬脊膜損傷腦脊液外滲、另外3例椎弓根內側下壁已暴裂,椎弓根釘對脊髓硬膜均有直接接觸刺激。8例經二次手術后7例患者再術后3～18個月癥狀恢復,生活均能自理,另一例術后2年仍殘留有該神經感覺區麻木,支配肌力下降,跛行足下垂,2年后內固定釘去除,神經損傷癥狀仍不能恢復。保守治療組9例均為術后出現不典型單/多神經根損傷,表現為多神經支配區麻木等癥狀,CT掃描未發現椎弓根釘突出椎弓根與脊髓或神經根直接接觸,保守治療包括:激素類藥物、休息、限制活動、對癥治療等。綜合處理術后12～18個月損傷神經恢復正常8例,優良率達87.5%。

3 討論

神經根損傷的臨床表現特征:本組收集再次手術病例時間上均表現在手術麻醉效果結束,患者即出現不同程度相應的損傷神經根損傷的癥狀和體征。該損傷神經根支配區麻木和支配肌肉癱瘓,癥狀的輕重與神經根損傷的程度直接正相關,與術后是否應用止痛泵、激素類藥物也有密切關系。對于直接因椎弓根釘損傷神經根的患者本組8例全部在術后3d內就有典型癥狀體征表現,對于術后應用較大量激素及神經根損傷較輕的病例和止痛泵應用的病例,術后3～5d內漸進性較典型的癥狀與體征方能出現。具體臨床癥狀直接損傷表現該神經支配區麻木,支配肌肉疼痛,漸進性肌力下降。牽拉損傷臨床表現特征表現為多神經支配區麻木及部分肌力下降不能準確定位典型神經根損傷的臨床表現,其發生的時間3～5d,其臨床癥狀的出現與止痛泵、激素應用密切相關,本組9例超過3d在停止應用激素和脫水藥物后出現臨床表現特征,再次繼續應用激素效果佳。

輔助檢查的臨床診斷意義:特別是術后CT對椎弓根釘的平掃能較準確地判定椎弓根釘是否外露而對神經根或硬膜造成直接損傷,本組術前CT證實椎弓根釘突出椎弓根直接刺激脊髓或神經根8例手術證實8例符合率100%。故作者建議手術最好用鈦合金或鈦制品固定材料,以免影響術后CT檢查,延誤診斷。

椎弓根釘固定技術在臨床上得到了廣泛開展,就其固定技術在臨床上已有大量報告,有直視定位法、X線輔助前后位及側位X線片透視技術定位法［1］、立體定位法等多種技術參考。作者通過臨床實踐認為:對每例患者的術前X線片,特別是CT片對椎弓根的平面掃描會對手術有更明確的指導意義。個性化地明確椎弓根的直徑及傾斜角度能夠非常具有臨床指導意義,它能在手術前明確椎弓根的水平角和矢狀角,指導椎弓根釘的位置［2］。對于圖像導航技術因為價格昂貴限制了在基層醫院的廣泛開展。

神經根損傷的臨床意義:因為患者術后出現其他神經根損傷的臨床表現,往往得不到患者的理解,造成不配合治療。其次神經根的損傷往往表現出嚴重的臨床癥狀,所以,及時有效地治療更具有迫切性。

[1]Liljengvist UR,Halm HF,Link TM.Pedicle screw instrnmentation of zhe thoracic spine in idiopathic scoliosis[J].Spine,1997,22(19):2239～2245.

[2]齊宗華,劉勇,王德春.脊髓及神經根監測技術在脊柱外科手術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2007,15(20):1556～1558.