392例閉合性胸部創傷的臨床分析①

王洪斌 張明 楊忠杰 劉海林 何剛 曾穎鷗

(上海交通大學附屬第六人民醫院奉賢分院心胸外科 上海 201400)

胸部創傷占所有創傷的25%,常常引起呼吸、循環系統的功能變化,如果合并其他系統的損傷,則病情重且復雜,死亡率明顯增加,及時合理的救治是成功治療胸部創傷的關鍵,本研究收集2008年12月至2010年1月在我院治療的胸部創傷患者,共392例,體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析392例患者,男性295例(占75.3%),女行97例(占24.7%),男女比例為3∶1。年齡15～96歲,平均51.6歲,65歲以上(含65歲)患者59例(占16.6%)。發病原因中,交通意外事故162例(占41.3%),騎車或步行摔倒131例(占33.4%),從高處墜落50例,被重物砸傷15例,被人毆打16例,其他原因18例。胸部創傷中,單純胸部外傷165例(占42.1%),合并頭部外傷118例(占30.1%),合并四肢、骨盆、脊柱及肩胛骨骨折129例(占32.9%),合并內臟肝、脾、腎等損傷27例(占6.9%)。合并創傷性休克16例(占4.1%)。合并失血性休克8例。合并胸骨骨折15例。胸部創傷中肋骨骨折389例(占99%),其中左側195例,右側151例,雙側43例,單純1根肋骨骨折105例(占26.8%),2根以上肋骨骨折285例(占72.7%)。并發癥中,合并胸腔積液349例(占89.0%),其中左側胸腔積液66例,右側胸腔積液53例,雙側胸腔積液230例。合并血氣胸93例(占23.7%),其中左側血氣胸41例,右側血氣胸46例,雙側血氣胸6例。合并肺組織挫傷122例(占31.1%),其中左側肺組織挫傷53例,右側肺組織挫傷35例,雙側肺組織挫傷34例。合并局限性肺不張或肺膨脹不全61例(占15.6%),其中21例,右側14例,雙側26例。就診時間:傷后30min～3d。

1.2 治療方法

采用保守治療366例(占93.4%),包括胸板固定,胸帶包扎,胸腔閉式引流等。采用肋骨內固定手術26例(占6.6%),手術時間:入院1～9d。剖胸探查及肺修補手術5例,同期骨科骨折內固定手術4例,同期胸骨內固定1例,同期膈肌修補1例,同期肺葉切除1例,同期心包開窗手術1例。

2 結果

全組治愈386例。住院死亡6例(占1.5%)。其中1例為合并內臟破裂、顱底骨折、失血性休克,死于MOSF,3例為合并嚴重腦挫裂傷,死于腦疝,2例為多發傷,創傷性休克,死于MOSF。合并肺部感染11例,尿路感染2例,氣管切開3例。

3 討論

在創傷患者中,胸部損傷是致殘和死亡的主要原因,在創傷性死亡中占1/4[4]。臨床中閉合性胸創傷比開放性胸部創傷更加常見。在飛速發展的今天,胸部創傷的發病率逐年上升,從我們這組病例中可以看到,由機動車輛行駛中意外引起的交通事故,仍然是胸部創傷的主要原因,占全部病例的41.3%,其次是騎車不慎摔倒所致,占全部病例的33.4%,包括騎電瓶車、三輪車、自行車、步行等,籠統地說這也應屬于交通意外引起的損傷。只是由于車速不同,所以損傷的輕重程度不同而已。此外,各種原因引起的高處墜落也是導致胸部損傷的原因之一,在本組病例中占12.8%,多由建筑施工意外引起。

胸部創傷中男性病例占絕大多數,從本組病例中我們可以看出,男性占75.3%,男女比例為3∶1,而催佩朋[5]等報道526例胸外傷中男女比例為8∶1,本組女性患者發病率增加明顯,可能與女性司機增加及女性參加社會活動增加有關。

胸部創傷中肋骨骨折的發生率很高,本組中99%的患者為肋骨骨折,而且復合傷較多,如合并其他系統損傷則傷情較重且復雜,死亡率增加,本組死亡6例,占1.5%,均為復合傷,半數(3例)合并重度腦挫裂傷、腦疝。在本組中僅有42.1%的患者為單純胸部創傷,超過70%以上的患者為復合傷,而且死亡6例,全部為復合傷重癥患者。Shorr[1]等報道515例閉合性胸部創傷患者中僅不到半數(47.5%)合并2個以上系統受損,由此看出,隨著社會的進步和科技的發展,胸部創傷中復合傷多,病情重,死亡率高,是胸部創傷的發病特點。

以胸部創傷為主的復合傷,常導致呼吸、循環系統的嚴重功能障礙,增加死亡率,本組中合并創傷性休克16例(占4.1%),死亡6例(占1.5%),死亡原因為腦疝和NOSF。Shorr[1]等報道515例患者中死亡率為15.5%,高于本組,死亡原因包括:ARDS、敗血癥、心衰和MOSF。積極治療合并癥及相關并發癥,是提高胸部創傷的治愈率,降低死亡率的重要措施。

胸腔積液為胸部創傷最常見的并發癥,本組中占89.0%,胸部創傷常導致肋骨骨折,引起胸膜產生反應,使水腫和滲出增加,導致不同程度的胸腔積液。肺組織挫傷也是胸部創傷常見的并發癥,本組占31.1%,Shorr[1]等報道,有30%的患者合并有肺組織挫傷,和本相近組。肺組織挫傷的發生與發病原因直接關聯,肺挫傷多由加速—減速力量的傳導所致,表現為肺組織水腫和間質出血,嚴重的肺組織挫傷常導致缺氧、局限性肺不張或肺膨脹不全、及呼吸功能障礙。此外,血氣胸也是胸部創傷常見的并發癥,本組占23.7%,血氣胸主要由肋骨骨折斷端損傷肋骨間血管、肺組織等引起出血和/或肺組織漏氣,損傷嚴重者骨折斷端可引起心臟和大血管破裂,本組1例術中發現骨折斷端刺破心包導致心肌挫傷,行心包開窗后治愈。

胸部創傷的治療,首先是保持呼吸道的通暢,抗休克處理。單純肋骨骨折及多發肋骨骨折常先采取保守治療,通過局部胸板固定,胸帶包扎,止痛、祛痰等對癥處理,必要時安置胸腔閉式引流等,多能痊愈,本組93.4%的病例采用保守治療。對于多發肋骨骨折或連枷胸者,多采用手術內固定治療,本組采用肋骨內固定手術26例,占6.6%。最近國外的一項隨機對照研究中,將37例多根多處肋骨骨折隨機分為手術組和非手術組,經過治療后最終手術組的機械通氣時間、ICU監護時間、肺炎的發病率明顯少于非手術組[2]。在另一項隨機對照研究中,肋骨骨折手術內固定組的胸壁穩定率為85%,明顯高于非手術組(50%),且術后胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明顯低于非手術組[3]。因此,對于多發肋骨骨折或連枷胸者,建議早期進行肋骨內固定手術治療。

[1] Shorr RM,Crittenden M,Indeck M,et al.Blunt Thoracic Trauma:Analysis of 515 patients[J].Ann Surg,1987,206(2):200～205.

[2] Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization?:a prospective randomized study of management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727～732.

[3] Granetzny A,Ei-Aal MA,Emam E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status[J].Int Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):583～587.

[4] National Safety Council.Accident Facts.Preliminary condensed edition[J].March,1983.

[5] 催佩朋,李雷,龐鴻垠,等.526例胸外傷的治療體會[J].中國實用醫藥,2009,4(7):113.