淺談病案信息和質量管理在醫院病案管理中的地位

馬艷玲

(航天中心醫院 北京 100000)

淺談病案信息和質量管理在醫院病案管理中的地位

馬艷玲

(航天中心醫院 北京 100000)

目的總結病案信息和質量管理在醫院病案管理中的地位和重要性。方法從病案管理中存在的漏洞和不足等方面總結加強病案管理的重要性。結果加強病案信息和質量管理可以有效避免醫療糾紛和法律事故的發生、促進醫院的發展。結論加強病案信息和質量管理,充分認識到病案管理的重要性,及時、準確、完整地為醫院管理、臨床教學、科研、法律提供依據,為醫院的健康發展提供積極地作用,產生更好的經濟效益。

病案信息 病案質量 醫院管理

病案是一個醫院的主要信息記載,詳細記錄了患者的病情及醫護人員對其進行檢查、診斷、治療、用藥、護理過程,在醫院信息和管理中占有舉足輕重的地位。醫院作為社會生活中的特殊行業,隨著現代醫學不斷地發展,病種發生和病員收治的不斷增多,病案數量也呈逐年增加趨勢。因此,準確、完善記錄病案信息和提高病案質量是減少醫院醫療糾紛、提高教學科研、提高醫院經營管理、促進醫院發展的重要前提[1]。從過去單純的病案保管模式已逐步發展為科學化、信息化、規范化的衛生信息管理模式,為醫院提高醫療信息和質量有著重要意義。

1 重視病案管理,提高病案信息和質量的重要性

隨著醫院的不斷進步和發展,病案模式的不斷轉變,對病案進行全面的、規范的收集、整理、編號、登記并收入醫院的管理程序,使其更科學化,對醫院的管理和發展起到重要作用。病案資料的管理可直接反映出醫院的發展好壞和質量的高低,如門診量、住院量的增減,住院病種的變化、天數的長短、醫療費用的多少。作為醫院的管理者和實施者,可以清楚的對醫院的醫療技術、醫生的診治和護理、醫院的發展和管理情況進行評估并分析變化的原因;醫院是社會中的特殊行業,主要以病人為醫療對象,容易發生醫療意外和事故,產生醫療糾紛,病案作為主要記錄患者的情況和醫生的診療、護理的文件,具有一定的法律作用,提高病案質量、完善病案信息可避免醫療糾紛,減少醫院的損失;病案是醫療、科研、教育的重要信息參考,完整的病案可為臨床醫師提供完整的醫療信息,對患者曾經的病患和治療提供幫助,有利于醫生充分了解患者病情,提供全面的后繼治療,提高醫療質量,還能對科研人員通過既往發生的病例進行分析總結,找出某些疾病發生變化診治的過程,對提高醫院醫生的診治、醫療水平,促進診療技術和藥物的使用提供有效地教學目的。所以,提高病案信息和質量是提高病案管理的重要前提條件,也是促進醫院發展、提高醫生診療、護理工作的重要方面[2]。

2 病案管理中存在的漏洞和不足

2.1 病案書寫不規范,責任意識弱

病案書寫質量的高低是影響病案利用和引起醫療糾紛的重要因素,病案在發生醫療糾紛時可作為最具有法律效力的文本,部分醫師對病案質量意識淡薄,認為病案書寫只是走形式而已,主訴與現病史不符,診療依據不充分,記錄不及時、內容不完整、病情記錄和所下的醫囑不相符,缺乏了真實性、客觀性,嚴重影響病案在醫療糾紛鑒定中的效果,使病歷失去了原有的法律效應和價值。

2.2 病案管理人員缺乏,業務水平有限

隨著近年來醫療機構人數的不斷增多,病歷數量也隨之增加,病案管理人員日益缺乏,導致病案管理人員忙于應付日常工作,對病案信息的管理無暇顧及,而且許多病案管理人員都是從醫技護理改行當之,沒有經過正規的醫學和病案歸檔整理知識培訓,缺乏專業技術,檢索速度慢,編碼不準確,引起一個病人多個編號或多處存放,嚴重影響了病案管理工作的實施和發展,對醫院進行調檔、統計分析醫院的管理、業務情況帶來很大的不變。

2.3 病案管理不嚴密,發生遺失

隨著社會的進步,老年患者反復入院的機率不斷增加,醫生需要到病案室借閱舊病案,或者有病人家屬需要借閱或復印,病案未及時歸還,或返還時缺數少頁,致使病案丟失或部分丟失,嚴重影響了病案信息的正常管理,增加了工作難度。

3 加強病案信息和質量的管理應注意的問題

加強病案信息和質量管理是病案管理和醫院管理的重要前提,也是保證醫院管理和發展的重要條件。加強病案信息和質量管理主要表現在:(1)規范病案書寫、管理。醫務人員應認識和對待病歷書寫的重要性,結合單位的實際情況,規范、完善病案的書寫[3],確保病案合格率,保障病案質量。(2)加強病案管理人員的素質和業務培訓。隨著醫院和醫療技術的發展,不斷提高病案的管理水平,提高病案管理人員的工作能力和業務水平,對其進行定期的培訓和學習,要求人員能夠對病案信息進行加工匯編,有效減少編碼不準確,檢索速度慢的發生。(3)減少醫療糾紛和法律事故的發生。提高病案信息和質量可有效減少醫療糾紛和法律事故的發生,根據國務院頒布新的醫療事故處理條例[4],醫院是否存在無過錯或僅有輕微過錯,病案是最有例的證據,規范、完整的病例可以使醫院沒有任何責任,所以在新的醫療形勢下,醫院應規范病案信息和質量管理,加強病案管理,為提高醫院整體的管理和效益創造環境。

總之,醫院在提高管理質量和發展質量時必須加強病案管理工作,加強病案信息和質量管理,充分認識到病案管理的重要性,及時、準確、完整地為醫院管理、臨床教學、科研、法律提供依據,為醫院的健康發展提供積極地作用,產生更好的經濟效益。

[1]徐銳鋒.淺談病案信息質量管理在醫療質量管理與持續改進中的重要作用[J].中國病案,2006,7(7):25～26.

[2]于曉華.從病案的廣泛用途談加強病案質量管理的措施［J］.中國病案,2006,7(4):19.

[3]中平.加強病案信息監控,保證醫療質量和醫療安全[J].右江民族醫學院學報,2009,31(3):332.

[4]譚冬玲.從醫療事故處理條例談加強病案質量管理的重要性［J］.中國醫院統計,2003,10(3):172～173.

R19

A

1674-0742(2011)08(b)-0138-01

2011-07-23