腹腔鏡治療78例合并肝硬化膽囊結石的臨床分析

李小爭

（運城市中心醫院普外科，山西 運城 044000）

作為常見的肝臟疾病，肝硬化的臨床病癥給外科手術的實施帶來了較大的挑戰，肝硬化患者因為自身肝功能不全或者肝臟的儲備能力水平較低而使得患者極易在手術過程中引發出血而導致肝功能出現衰竭[1]，在用腹腔鏡技術進行伴有肝硬化的膽囊結石切除術時一定要正確的評估其手術風險，降低手術并發癥的發病率。本文對合并肝硬化膽囊結石的臨床治療及其術后的情況進行了綜合分析，現整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院自2007年到2010年間，經腹腔鏡治療的合并肝硬化膽囊結石病例共有78例，患者年齡為28～61歲，平均年齡為41.5歲。共有男性患者36例，女性患者42例。

1.2 方法

①肝硬化的指征：經B超檢查，肝部有實質性回聲增粗。脾靜脈，門靜脈呈病理性增寬，脾部腫大，經化驗肝功能指標異常，凝血酶原的時間延長，肝功能的儲備能力出現下降，均可被診斷為肝硬化，有慢性肝炎史和膽道梗阻史以及有血吸蟲接觸史的也屬肝硬化范疇。按照上述標準對臨床膽囊結石患者進行篩選，確定合并肝硬化的患者。②肝功能的分級：合理準確的肝功能的分級是準確判斷出患者手術適應指征的關鍵，在本文中對患者的肝功能分級采用常用的Child肝功能評估分級標準，將78例患者分為ChildA級46例，ChildB級21例，ChildC級10例。③按照常規的腹腔鏡方法建立氣腹，在術野中觀察判斷出膽囊三角區是否有粘連，水腫的現象，根據患者的實際情況進行對應的手術方式。對于膽囊三角區的結構不清晰的，要采取順逆行的相結合的方法，從膽囊的底部向膽囊頸逐漸靠攏分離膽囊，分離有困難的采取部分切除膽囊，殘余部分進行電灼，以免對膽總管和肝管造成損害。

2 結 果

2.1 在78例合并肝硬化膽囊結石病例的總樣本中，經腹腔鏡進行單純性膽囊全切除的有47例，部分膽囊切除的12例，膽總管取石引流的9例，膽囊全部切除并伴隨部分肝葉切除的8例，膽囊造瘺的2例，手術用時最短的為25min，用時最長的為140min，平均手術用時為56min，術后住院時間為3～15d，平均住院時間為7.5d。

2.2 術后伴有消化道出血，肝功能不全，應激性潰瘍，腹部感染，腹腔腹水等一種或者多種并非癥的有39例，占總樣本數的50%，其中ChildA級患者出現并發癥的為19例，并發癥發生率為41.3%，ChildB級患者為12例，并發癥發生率為57.1%，ChildC級患者為8例，并發癥發生率為80%。

3 討 論

在臨床上，肝硬化患者伴有膽囊結石的現象比較普遍，有研究表明，肝硬化患者合并膽石癥的概率是肝功能正常的人的2倍。由于肝硬化患者自身肝功能不全或者肝臟的儲備能力水平較低，導致了肝臟對于膽紅素的處理能力降低，加上長期的慢性肝臟硬變，膽囊分泌膽汁的能力也相應下降，從而使得體內的膽紅素高于正常水平，這些含量過多的膽紅素與血液中的鈣離子發生反應，結合成為顆粒狀物質，隨著該顆粒物質的增多和進一步沉淀，形成了膽囊結石。

肝硬化不僅成為誘發膽囊結石的誘因，也在臨床治療上，給膽囊結石的切除手術帶來了更大的風險，手術過程中肝硬化產生的門靜脈高壓使患者的膽囊三角區和肝門部位以及肝部周圍的韌帶處出現靜脈血管叢[2]，呈大量彌漫擴張生長，因為該血管叢的血管壁質地偏薄，很容易在手術過程中受到損傷，造成術中的大量出血，而出血點的不確定性，加大了手術過程中的止血難度，因此在手術過程中要謹慎操作，如出現術中出血，要及時止血[3]。 除此之外，肝功能不全導致患者體內合成凝血因子不足，凝血機制出現障礙也增大了手術的止血難度[4]。為改善患者的凝血酶原時間延長現象，要在圍手術期進行凝血因子，新鮮血液以及維生素K的補充。對門靜脈高壓引起的膽囊三角區暴露困難的情況，要先進行膽道引流減壓，再酌情進行膽囊切除手術。對于周圍結構病變復雜的情況，要及時果斷采取膽囊全部切除術以縮短手術用時，防止肝功能因為麻醉狀態下時間過長，供血不足而受到損害。同時也可以減少手術的意外出血的概率，降低手術的風險。

為了降低合并肝硬化膽囊結石患者的外科手術風險性，在手術前要進行合理的患者肝功能的評估[5]，一般來說作為ChildA級和ChildB級的患者，無其他癥狀的膽石癥是可以進行外科手術的指征，正常情況下，ChildA級和ChildB級的患者對于手術有耐受性，而ChildC級的患者因為其肝功能的低下導致免疫力水平遠低于正常水平，因此不具備手術指征，要盡量避免采取急診手術，以免造成患者發生肝功能衰竭，應該先著手改善患者的肝功能，提高肝儲備能力，使免疫力得到增強，再進行膽囊結石的切除。

從本文來看，78例合并肝硬化膽囊結石病例的總樣本中，經腹腔鏡進行膽囊切除術后伴有消化道出血，肝功能不全，應激性潰瘍，腹部感染，腹腔腹水等一種或者多種并非癥的有39例，占總樣本數的50%，并發癥的發生率還是很高的，說明了肝硬化的病癥使得合并膽囊結石的患者的病理特征復雜化，給膽結石的外科手術帶來了很大的困難，其中ChildA級患者出現并發癥的為19例，并發癥發生率為

41.3%，ChildB級患者為12例，并發癥發生率為57.1%，ChildC級患者為8例，并發癥發生率為80%，說明相對于ChildA級和ChildB級的患者而言，ChildC級患者更容易產生手術并發癥，而且并發癥中多以肝功能衰竭為主，因此ChildC級患者的外科手術風險極大，對于手術的時機的選擇一定要慎重。一般要經過肝功能的改善，和患者免疫力的提高后，對患者進行全面的評估，術前做好細致的相關準備后再進行二期手術。

[1]李楠,丁光輝,周國慶.肝硬化病人膽囊結石的外科處理方法[J].腹部外科,2006,19(2)：88-89.

[2]吳志勇,羅蒙.腹部外科疾病合并肝硬化門靜脈高壓癥的處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(3)：165-167.

[3]排組拉沙拉依阿當,白磊,趙晉明. 38例門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者的治療體會[J].新疆醫科大學學報,2008,31(8)：1081.

[4]吳年貴,吳心閂.肝硬化門脈高壓綜合征并結石性膽囊炎109例腹腔鏡膽囊切除術[J].臨床誤診誤治,2009,22(12)：56-57.

[5]李剛,楊光,劉君,崔剛.腹部疾病合并肝硬化手術后并發癥的影響因素及防治[J].中國現代普通外科進展,2010,13(4)：274-276.