宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠的臨床觀察

初琦

(長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院 長(zhǎng)春 130000)

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠(CSP)是臨床上比較罕見(jiàn)并且對(duì)患者生命或生育功能危害性極大的一種特殊的異位妊娠,也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,臨床資料顯示,其發(fā)生率為1∶1800～1∶2216,占所有異位妊娠的6.1%,占有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%,在我國(guó)CSP發(fā)生率為4.4%[1],隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷上升,CSP的發(fā)生率也成不斷上升趨勢(shì)。由于其病因不清及病理的特殊性,常常引起誤診和漏診,在盲目清宮中引起大出血,甚至子宮切除,發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至使婦女喪失生育能力,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。我院自2008年6月至2010年12月對(duì)收治的29例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠婦女進(jìn)行宮腔鏡下清宮治療,取得較為滿意的效果,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年6月至2010年12月共收治CSP患者29例,年齡23～47歲,平均35.1歲,所有婦女均為剖宮產(chǎn)手術(shù),距上次剖宮產(chǎn)術(shù)1～8年,平均4.9年,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后第一次妊娠14例,剖宮產(chǎn)術(shù)后2次以上妊娠7例,5例在院外診斷早孕而行人工流產(chǎn)術(shù),8例在院外診斷不全流產(chǎn)而行清宮術(shù),所有患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)為43～81d,其中22例均在停經(jīng)60d以下,7例為停經(jīng)61～81d;稽留流產(chǎn)4例,先兆流產(chǎn)9例,陰道少量流血伴下腹隱痛16例。B超檢查:宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊,剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見(jiàn)妊娠囊或瘢痕處可見(jiàn)混合性包塊侵入肌層,團(tuán)塊周圍血運(yùn)豐富;子宮前壁不連續(xù),血HCG陽(yáng)性,明顯增高。宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮切口瘢痕處附著暗紅色壞死組織。

1.2 治療方法

所有患者治療前均進(jìn)行超聲檢查,給予米非司酮25mg,每12小時(shí)1次,連服3d或肌注甲氨蝶呤(MTX)20mg殺胚治療5d,5d后復(fù)查彩超及血β-HCG,采用宮腔鏡進(jìn)行清宮手術(shù)治療。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,采用德國(guó)Stoze電視宮腔鏡依次切除胚胎組織,進(jìn)行清宮,出血處用電凝止血,切除組織全部送檢。

2 結(jié)果

本組全部患者經(jīng)宮腔鏡治療后B超顯示包塊消失,其周圍血流信號(hào)明顯減少或消失。手術(shù)時(shí)間23～37min,平均(28.3±2.5)min,出血量27～110mL,平均(63.7±10.8)mL,所有患者均完成治療,平均住院5.3d。病理檢查:可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu),子宮下段胎盤附著處可見(jiàn)蛻膜層或肌層缺失,為變性壞死的絨毛組織。術(shù)后6h血β-HCH水平開(kāi)始下降,3～4周后恢復(fù)正常,30～44d月經(jīng)均恢復(fù)正常。隨訪3～6個(gè)月,B超檢查均正常,無(wú)再次妊娠發(fā)生。

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是一種特殊的宮內(nèi)異位妊娠,多發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的婦女,如不及時(shí)診斷或延誤治療會(huì)引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生育和生命。而且由于其發(fā)病機(jī)制不明確,容易造成誤診和漏診。

目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生主要是由于受精卵通過(guò)切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層[2]。剖宮產(chǎn)后再次懷孕時(shí)由于胚囊著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處,瘢痕處的結(jié)締組織多,局部蛻膜發(fā)育不良,孕囊著床后易植入肌層。剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良,孕卵進(jìn)入裂隙并種植于疤痕內(nèi),隨著妊娠月份的增加,患者發(fā)生大出血、子宮破裂、胎盤植入的危險(xiǎn)也不斷增加,盲目的清宮不能使絨毛完全剝離,有效的收縮,血竇開(kāi)放不能自行關(guān)閉,出血不能自止,引起無(wú)法控制的大出血[3]。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)逐步運(yùn)用到臨床上,可清楚的觀察到整個(gè)子宮腔,辨別妊娠囊及種植部位的血管分布,可準(zhǔn)確剝離孕囊并止血,減少了術(shù)中出血的機(jī)率,避免了普通刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔或大出血無(wú)法止血需緊急行子宮切除術(shù)的情況,而且其能成功清除妊娠組織,縫合修補(bǔ)子宮缺損,保留了患者的生育功能,還能減少再次瘢痕妊娠是在同一部位發(fā)生的可能性[4]。

總之,宮腔鏡下手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠的有效方法,操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少,可有效防止大出血,保留患者生育功能,是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠目前較安全有效的手術(shù)方式,值得推廣使用。

[1]韋浪花,莊亞玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):487～488.

[2]蔡美玲,祝亞平,萬(wàn)小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18:232～234.

[3]祝賀,趙淑華,陳軍,等.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,32,119～120.

[4]楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):353.