131I核素治療Graves病對(duì)甲亢性糖尿病的影響及其相互關(guān)系的探討①

孔令華 王雪芹 吳俊淵 顧凱凱 高彬

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江蘇南通 226001)

隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高,以及我國(guó)加碘鹽工程的實(shí)施等諸多影響因素,甲亢和糖尿病的發(fā)病率均明顯上升,同時(shí)患有甲亢和糖尿病的患者也有所增加。為了進(jìn)一步探討甲亢和糖尿病之間相互關(guān)系？以及131I核素治療對(duì)甲亢性糖尿病的影響,研究報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和《美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于甲狀腺疾病診斷治療指南》中的Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為甲亢合并糖尿病的患者69例,先發(fā)生甲亢的41例,甲亢的病程從1.5個(gè)月～16年,糖尿病的病程從初發(fā)到8年;先發(fā)生糖尿病的18例,糖尿病的病程從3個(gè)月～15年,甲亢的病程從初發(fā)到5年;同時(shí)發(fā)病的10例,病程從1個(gè)月～6年。隨機(jī)分為131I核素治療組35例和ATD治療對(duì)照組34例,均排除由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、高功能性甲狀腺瘤、急性或亞急性甲狀腺炎等其它因素所致的甲狀腺功能亢進(jìn),排除由飲食、外界刺激和糖皮質(zhì)激素、利尿劑、雌激素等藥物引起的血糖增高。核素治療組35例,其中男6例,女29例,年齡在27～68歲,平均43.61歲。ATD治療對(duì)照組34例,其中男7例,女27例,年齡23～67歲,平均41.35歲。

1.2 治療方法

患者131I治療前禁食含碘食物、藥物2～4周,對(duì)甲狀腺質(zhì)量比大、癥狀較重的患者,先予ATD控制其癥狀,待癥狀緩解后甲硫咪唑停藥1周,丙硫氧嘧啶停藥至少2周,然后進(jìn)行TSH、FT3、FT4、TPOAb、TRAb,空腹攝碘試驗(yàn),再用131I治療,治療用131I劑量按文獻(xiàn)[1]確定。131INa口服液由成都中核高通同位素股份有限公司提供,放化純度＞98%。并根據(jù)患者病情需要分別給予β受體阻滯劑、口服降糖藥或注射胰島素等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.3 隨訪

131I治療后1、3、6個(gè)月復(fù)查T(mén)SH、FT3、FT4及空腹血糖、餐后2h血糖、24h尿糖等,并觀察臨床癥狀、甲狀腺腫大及糖尿病恢復(fù)情況。TSH、FT3、FT4的測(cè)定方法采用化學(xué)發(fā)光法,儀器為ROCHE Elecsys 2010。

1.4 療效評(píng)價(jià)

(1)Graves病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:患者的甲亢癥狀和體征完全消失,血清FT3、FT4恢復(fù)到正常水平;②好轉(zhuǎn):患者的甲亢癥狀減輕,體征未完全消失,血清FT3、FT4未降到正常范圍,或曾降到正常范圍后現(xiàn)又超過(guò)正常值;③無(wú)效:患者的甲亢癥狀和體征無(wú)變化或反而加重,血清FT3、FT4一直高于正常;④甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減):患者出現(xiàn)甲減癥狀,血清FT3、FT4低于正常,TSH高于正常。其中甲減和痊愈均歸為治愈。(2)糖尿病療效判定標(biāo)準(zhǔn):①顯效:患者糖尿病癥狀基本消失,降糖藥用量較前明顯減少,空腹血糖<7.2mmol／L,餐后2h血糖<8.3mmol／L,24h尿糖總量<10.0g;或血糖、24h尿糖總量較前下降超過(guò)30%。②好轉(zhuǎn):患者糖尿病癥狀明顯改善,降糖藥用量較前減少,且空腹血糖<8.3mmol／L,餐后2h血糖<10.0mmol／L,24h尿糖總量<25.0g;或血糖、24h尿糖總量較前下降超過(guò)10%;③無(wú)效:治療后癥狀無(wú)明顯改善,降糖藥用量無(wú)減少或增加、血糖及尿糖下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。其中顯效和好轉(zhuǎn)均歸為糖尿病治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6個(gè)月131I核素治療后復(fù)查35例患者Graves病治愈26例(74.29%),其中糖尿病有效25例(71.43%)、無(wú)效1例(2.86%);Graves病好轉(zhuǎn)5例(14.29%),其中糖尿病有效5例(14.29%);Graves病無(wú)效0例;甲減4例(11.43%),其中糖尿病有效4例(11.43%)。Graves病治愈率為85.71%,糖尿病有效率為97.14%。

6個(gè)月ATD治療后復(fù)查34例患者Graves病治愈1例(2.94%),其中糖尿病有效1例(2.94%);Graves病好轉(zhuǎn)26例(76.47%),其中糖尿病有效12例(35.29%),糖尿病無(wú)效14例(41.18%);Graves病無(wú)效或過(guò)敏7例(20.59%),其中糖尿病無(wú)效7例(20.59%);甲減0例。Graves病治愈率為2.94%,糖尿病有效率為38.24%。131I核素治療組與ATD治療組之間的Graves病治愈率和糖尿病有效率,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

甲亢性心臟病已為人們所熟悉,但人們對(duì)甲亢性糖尿病的認(rèn)識(shí)還不多,在糖尿病的背景下合并甲亢,癥狀常不典型,容易把甲亢出現(xiàn)的體重下降、心率增快、低熱、腹瀉、多汗等當(dāng)作糖尿病本身或并發(fā)癥的表現(xiàn),造成誤診。Graves病對(duì)糖尿病的影響可能與下列因素有關(guān):(1)正常生理水平的甲狀腺激素在糖代謝過(guò)程中既有升糖作用,也有降糖作用,但升糖作用強(qiáng)于降糖作用,總的來(lái)說(shuō)是一種升糖激素。甲狀腺激素可以促進(jìn)小腸葡萄糖和乳糖的吸收,促進(jìn)糖異生及肝糖原的合成與分解,加速葡萄糖的氧化及利用,與其他激素一起調(diào)節(jié)血糖的穩(wěn)定。甲亢時(shí)體內(nèi)甲狀腺激素分泌增多,葡萄糖代謝發(fā)生異常,升糖作用加強(qiáng)則可出現(xiàn)血糖增高。另外還可增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,抑制胰島素分泌,從而升高血糖;(2)甲狀腺激素可以拮抗胰島素的作用。甲亢時(shí)超生理的甲狀腺激素含量拮抗胰島素的作用更強(qiáng),并且可以促進(jìn)腸葡萄糖的吸收及促進(jìn)糖原異生,因此引起血糖增高,導(dǎo)致糖尿病。這種糖尿病是由于甲亢引起,故可稱(chēng)為繼生性糖尿病。甲亢引起的糖尿病在甲亢病情盡快控制后,不予降血糖藥物治療,血糖也可完全恢復(fù)正常。(3)甲亢時(shí)體內(nèi)的高血糖可能引起胰島B細(xì)胞受損,使部分患者發(fā)生胰腺萎縮,如同甲亢性心臟病,如果不及時(shí)控制甲亢,有可能變成器質(zhì)性損害,一例無(wú)效考慮是此因素;(4)甲亢時(shí)易并發(fā)低鉀血癥,從而造成胰島細(xì)胞變性,使胰島素分泌不足;(5)兩者可能有共同的遺傳學(xué)、免疫學(xué)基礎(chǔ)。1型糖尿病與甲狀腺疾病有共同的免疫學(xué)基礎(chǔ),兩者關(guān)系密切,均與人類(lèi)組織相容性抗原(HLA)的遺傳易感性有關(guān)。2型糖尿病由于遺傳上的缺陷和易感性以及免疫平衡破壞,很可能發(fā)生免疫疾病之間的重疊現(xiàn)象。加上病毒、飲食、環(huán)境、情緒等因素,可能也對(duì)兩病的發(fā)生起著重要的作用。總之,兩病有共同的發(fā)病基礎(chǔ),但兩者同時(shí)存在時(shí)甲亢癥狀常不典型,但病情會(huì)明顯加重,應(yīng)提高警惕,注意檢查甲狀腺,動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺功能,及時(shí)做超敏TSH測(cè)定可以及早發(fā)現(xiàn)甲亢的并存,做到及早治療。

甲亢合并DM兩者相互影響,甲亢可使穩(wěn)定的DM患者病情加重,血糖難以控制,甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。甲亢病人131I治療前應(yīng)進(jìn)行空腹血糖的監(jiān)測(cè),也曾出現(xiàn)過(guò)糖尿病伴甲亢,由于患者隱瞞病史,經(jīng)131I核素治療后引起酮癥酸中毒而死亡的情況。另外甲亢與糖尿病并存時(shí),糖尿病飲食應(yīng)適當(dāng)放寬,對(duì)甲亢引起的糖代謝紊亂以飲食控制為主,當(dāng)甲亢控制后應(yīng)嚴(yán)格糖尿病飲食。

據(jù)報(bào)道抗甲狀腺藥物治療的療程長(zhǎng),平均2.5年,復(fù)發(fā)率41%甚至更高;而131I治療后甲亢癥狀迅速緩解,3～6個(gè)月甲狀腺功能完全恢復(fù)正常。對(duì)病情重、易復(fù)發(fā)、不合并內(nèi)分泌浸潤(rùn)性突眼的患者,只要無(wú)禁忌證,131I治療應(yīng)為首選治療方法,該方法具有安全、無(wú)痛苦、方便、經(jīng)濟(jì)、療效好、療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、副作用少且輕。因此對(duì)于甲亢合并糖尿病者,盡快治愈Graves病是控制糖尿病的關(guān)鍵,131I治療不僅有利于盡快控制甲亢,同時(shí)有利于糖尿病的迅速好轉(zhuǎn),值得進(jìn)一步推廣。

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