急性心肌梗死藥物治療進展

張永明

急性心肌梗死(AMI)是內科危重疾病之一，發病急驟，來勢兇猛，臨床表現不一，常并發心律失常、泵衰竭、心源性休克，易發生心臟驟停，引起死亡。近20多年來，急性心肌梗死的發病率逐年上升，且發病年齡趨年輕化，嚴重威脅人們的身體健康。如何早期迅速明確診斷急性心肌梗死，降低漏診率，恢復梗死相關血管的有效血流，從根本上防止心肌重構和改善遠期預后，是臨床醫務工作者的主要工作目標。

1 藥物治療進展

1.1 抗血小板治療 常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和雙嘧達莫(潘生丁)等。阿司匹林無增強溶栓的作用，但在成功溶栓后，能有效預防和延緩開通血管的再阻塞。氯吡格雷化學結構與噻氯匹定相似，但抗血小板功能更全面，作用較噻氯匹定強、起效快，而副作用明顯減少，且無須定期復查血象，基本代替了噻氯匹定，一般用法為第1天首劑300 mg，繼而75 mg，1 次/d，可連用6 ～9 個月。

1.2 抗凝治療

1.2.1 普通肝素對于非ST提高的AMI，靜脈滴注肝素應為常規治療。對于ST段抬高的AMI，肝素應作為溶栓治療的輔助用藥，但應注意隨溶栓制劑不同(rt-PA與尿激酶、鏈激酶)用法也各不相同。對于已失去溶栓治療機會，臨床未顯示自發再通或經溶栓血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分根據，相反，對于大面積前壁心肌梗死患者有增加心肌破裂的傾向。

1.2.2 低分子量肝素。其抗凝血因子Xa的作用是普通肝素的2～4倍，但抗Ⅱa的作用弱于后者。由于1個分子Xa可以激活數十個分子的凝血酶(稱為倍增效應)，故從預防血栓形成的總效應方面優于普通肝素，且不引起用普通肝素產生的血小板減少，出血發生率低，無需監測凝血而使用方便，故多主張用其替代普通肝素。低分子肝素一般均為每12小時皮下1次注射，一般連用5～7 d。

1.2.3 硝酸酯類藥物。硝酸酯類藥物主要作用是松弛血管平滑肌而降低心臟前、后負荷，主要是前負荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量;硝酸酯類藥物還可直接擴張冠狀動脈，增加心肌血供，預防和解除冠狀動脈痙攣，預防心肌重塑。當AMI伴再發性心肌缺血，充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者硝酸酯藥物更為適宜。最常用的是硝酸甘油，靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量開始，即10 μg/min，直至癥狀控制，使正常血壓的患者SBP降低10 mm Hg或高血壓患者降低30 mm Hg的劑量為有效治療劑量。最高劑量以不超過100 μg/min(6 mg/h)為宜。產生低血壓和心動過緩時，應立即停止給藥，抬高下肢，快速輸液和給予阿托品，嚴重低血壓可給多巴胺。

1.2.4 β受體阻滯劑。β受體阻滯劑通過抑制心臟收縮力，降低血壓和心率，減少室顫等惡性心律失常;有效改善梗死心肌的氧、血供需平衡，有利于減輕AMI患者的疼痛癥狀，并可預防早期的心肌破裂。治療AMI時，β受體阻滯要求在最短的時間達到理想的β受體阻斷作用，其發揮作用的最佳時間窗為4 h之內。

1.2.5 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。ACEI或通過抑制RAS的激活以及在局部心肌細胞處的血管緊張素Ⅱ合成減少，在細胞水平上終止心肌重塑，防治心衰，并且有抗心律失常的療效，如同時合并溶栓治療，早期能加強溶栓的療效，減少再灌注損傷，縮小梗死范圍，減少再灌注心律失常。使用ACEI易發生低血壓(尤其是合用β受體阻滯劑和年齡超過75歲者)，是AMI使用該藥的主要障礙。

1.2.6 常規應用葡萄糖－胰島素－鉀溶液(GIK)滴注，目前仍為臨床廣泛采用。

1.2.7 鎂制劑。AMI時缺鎂可導致嚴重心律失常、猝死，可使冠狀動脈張力增高、痙攣、梗死范圍擴展，心肌能量合成障礙、血小板聚集力及血液凝固性增強、增加氧自由基的合成率。AMI在下列3種情況應適當給予硫酸鎂制劑:①低鎂血癥;②伴有QT間期延長的尖端扭轉性室速;③高危險不良經過的AMI(如中年以上和/或不能溶栓或不能PTCA者)。硫酸鎂的應用:第1天可用40 mmol(25%硫酸鎂40 ml，前5h輸人20 mmol，后19 h 輸人20 mmol，第2 ～3 天20 mmol，第4天以后10 mmol/d，這樣小劑量維持1～2周，加入GIK中療效更好。

總之，對于AMI患者，時間就是生命，時間就是心肌，尤其是盡早應用再灌注治療方法，進一步改善近期及遠期臨床預后，特別是與靜脈注射血小板受體拮抗劑和(或)溶栓劑聯合使用時效果最佳，是AMI再灌注治療的首選手段，新介入技術的開展為AMI介入治療提供了更多的選擇。但是，在AMI的臨床實踐中，還有許多不盡人意的地方，比如，PCI的優勢沒有以病死率為終點的大規模臨床試驗數據的支持;溶栓治療后，無創性再灌注指標能否幫助我們識別哪些患者需要冠狀動脈造影和介入治療，哪些患者不需要;直接介入治療前，是否應常規使用GpⅡb/Ⅲa拮抗劑;溶栓和抗血栓治療能否使AMI介入治療的時間窗擴大;目前正在進行的閉塞動脈試驗，觀察AMI癥狀發生48 h后介入治療是否有益，尚未定論。這些問題的解決尚需等待進一步臨床試驗的結果。