淺析王清任活血化瘀法

● 王 鋒孫德舜

清代著名醫(yī)學(xué)家王清任親于實踐，師古而不泥于古，敢于問闕精典，勇于創(chuàng)新，歷經(jīng)十二年寫出《醫(yī)林改錯》，其學(xué)術(shù)精華在于闡發(fā)氣血理論，在氣血學(xué)說的病理體制、治療原則和組方用藥方面，對傳統(tǒng)理論有所發(fā)展和突破。

1 承歧黃仲景，集眾家之長，重氣血之理

王清任的活血化瘀學(xué)說繼承了《內(nèi)經(jīng)》及張仲景等歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，創(chuàng)立了獨特的氣血理論。《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》云:“人身所有者，血與氣耳……氣血正平，長有天命。”“五臟之道，皆出于經(jīng)遂，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。”論述了氣血與人體生理、病理密切相關(guān)，載氣者血也，運血者氣也，氣與血相互依存、相互為用。血盛則氣旺，氣旺則血盛，氣血失調(diào)是一切疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》中并未明確提出“血瘀”或“瘀血”，而以“血脈之凝泣”、“血凝泣”、“惡血”、“留血”等病名散見于各篇中，對于其治療《內(nèi)經(jīng)》中則有“疏其氣血”、“結(jié)著散之”、“留者攻之”和“苑陳則除之”等治則。東漢張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”并在《金匱要略》瘀血、血痹、虛勞等篇中，闡述了瘀血的主要脈癥及治療原則，創(chuàng)立了抵當(dāng)湯、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯等活血化瘀方劑，重點為溫寒化瘀和滌熱化瘀兩法，初步構(gòu)筑了血瘀證論治的框架。宋元以后，張子和、朱丹溪、陳修園等醫(yī)家在血瘀證論治方面均有所發(fā)展。王清任溯黃帝之淵源，承仲景之法，集歷代之所長，重氣血生理病理關(guān)系，審因多責(zé)氣血，尤其對氣虛血瘀有獨特見解，創(chuàng)立了補氣活血方劑。他把活血化瘀與補氣、理氣、祛風(fēng)、養(yǎng)血、化瘀等法配合在一起，氣虛則補氣活血;氣滯則行氣活血;血虛則養(yǎng)血活血;血瘀則通絡(luò)活血。使治瘀血之法更趨完善，進一步豐富和發(fā)展了血瘀證的治法。

2 峻補元氣，創(chuàng)益氣活血法

“氣為血帥”，“血為氣母”。“氣行則血行，氣滯則血凝”。王清任十分重視氣血，他認為臨證之時必須“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”，從而采用活血理氣之法“使周身氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。”王氏根據(jù)氣血相關(guān)理論和反復(fù)對照歷代醫(yī)家關(guān)于半身不遂的論述，大膽提出了“半身不遂，虧損元氣，是其本源”的獨特見解。認為在生理狀態(tài)下，元氣充達全身無處不到，人“手握足步，頭轉(zhuǎn)身搖，用行舍藏，全憑此氣”;在病理上，元氣虧虛，致人體功能減退，甚者“半身無氣”，氣虛無力推動血液運行，血行澀滯，脈絡(luò)瘀阻，致半身不遂，即他所謂“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”的新論點，從而開創(chuàng)補氣與消瘀并進治療半身不遂之法。因元氣虧虛如此之甚，以致半身不遂，治療絕不可墨守“病屬于虛，治宜以緩”的常規(guī)方法，而以峻補立法，創(chuàng)制補陽還五湯治痿痹偏癱偏于氣虛者確有卓效。概人體陽氣為十分，左右運行各半，故一側(cè)偏廢，似氣失五分，故取方名“補陽還五”以起偏廢之軀。方中重用黃芪為君，大補元氣以起痿廢，配以歸尾、川芎、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)之品，其意非通瘀以活血，重在補氣以活血，全方以氣運血，氣血互用，氣充血活，元氣復(fù)還，何患疾病不除。

3 調(diào)暢氣機，善行氣活血

王清任調(diào)氣重視氣機的升降，謂“出入廢，則神機化滅;升降息，則氣立孤危”。升降出入是氣的基本運動形式。肝主升發(fā)，肺主肅降;脾主升清，胃主降濁;肺主呼氣，腎主納氣。升降有序，則氣機不滯不亂。若氣滯氣逆，則血隨之而壅滯逆亂。王氏曰:“血管血瘀每與氣滯有關(guān)……氣有一息之不通，則血有一息之不行。”闡明氣滯與血瘀密切相關(guān)，對于氣滯血瘀證，調(diào)氣意在使氣血條達。王氏根據(jù)氣滯之程度不同、血瘀部位不同，推用三法統(tǒng)調(diào)氣機，行氣而活血。一是選用既能活血，又能理氣的藥物，如川芎、當(dāng)歸兼顧氣中血，血中氣;二是選用入肝經(jīng)，疏肝理氣之品，用理氣行氣之藥輔助主要作用的發(fā)揮，促進和提高活血化瘀藥物的療效，如柴胡、香附、烏藥、青皮等;三是用辛散溫通之品，因瘀血為有形之邪，屬外邪，易阻氣機。《素問·調(diào)經(jīng)論》:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。《素問·舉病論》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論》指出:“寒則血結(jié)，溫則血消。”王清任更為形象具體地闡述“血受涼則凝結(jié)成塊”。故選用辛溫行散的藥物作為方劑組成的核心，如麝香、老蔥等，辛散走竄，升陽氣以引藥上行、外達，通經(jīng)脈散瘀結(jié)，對瘀血在上、在外者尤為適宜。其用意在于調(diào)理氣機，使生降有序，以行氣活血。

4 治瘀血分部用藥與整體辨證結(jié)合

王清任在血瘀癥的辨證施治中，將整體與局部融為一體，不僅注重病機虛實，而且對臟腑、經(jīng)絡(luò)、部位都作出了明確的分辨，運用分部論治，因勢攻邪也是其調(diào)氣活血組方特點之一。他所創(chuàng)立的六個逐瘀湯及通竅活血湯、補陽還五湯等概括了全身各部位的瘀血證的治法。根據(jù)瘀血所在的部位不同，重視對“藥勢”的把握，擇善而用。用時，擅以不同屬性的藥物巧妙地融合成一方，升降齊施，浮沉共用，互相協(xié)和，并行不悖。王氏倡導(dǎo)瘀血分上、中、下三部:瘀血在上，指頭面五官之血瘀，用通竅活血湯治療，方以桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，取老蔥、鮮姜、黃酒辛散升騰，載諸藥上達巔頂，更加麝香芳香走竄，善達頭部之功，以開諸竅;瘀血在下，指肚腹之血瘀，用膈下逐瘀湯，方以桃紅四物湯去生地，加丹皮、五靈脂、延胡索活血化瘀為主，佐以烏藥、枳殼、香附理氣以助行血，其中香附辛散苦降，能通行十二經(jīng)脈，為血中之氣藥，烏藥辛開溫通，行氣止痛，溫腎散寒，二藥配伍，直奔下焦，理肝腎之氣滯;瘀血在中，指胸痛、胸痹等胸中之血瘀，用血府逐瘀湯治療，方中桃仁逐瘀，善于下行，紅花活血，偏于走上，二者一上一下，通行全身氣血;輔以當(dāng)歸、赤芍、川芎等活血之品，增強主藥的活血作用，又以藥勢趨上之柴胡、桔梗行氣寬胸，載藥上行，引達諸藥達于胸中，發(fā)揮逐瘀活血作用;佐以藥勢“升而復(fù)降”的枳殼，與柴胡配伍，調(diào)理升降以宣展氣機，加強活血化瘀之力而使瘀血得化;又以活血通竅而藥勢下達的牛膝，引血下行以達到“血化下行不作勞”的目的，使邪有出路。王氏對分部用藥，可謂闡精折微:“立通竅活血湯，活頭面四肢周圍血管血瘀之癥;立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥;立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之癥。”三方雖同為活血化瘀之方，然配伍不同，則各循其道，直達病所。

王清任師承《內(nèi)經(jīng)》及仲景等醫(yī)家理論及經(jīng)驗，立論重視氣血，審因重責(zé)血瘀，辨證注重虛實，治療長于補氣活血，化瘀必行氣，祛瘀辨病位，活血善溫通。其調(diào)氣活血的組方思想為今天瘀血理論研究提供了廣闊的思路，可謂補前人之不足，予后學(xué)以啟迪。