溫肺化纖湯治療肺間質纖維化6例分析

● 劉良徛 聞海菊 李少峰

肺間質纖維化，屬中醫“肺痿”[1，2]范疇。本病病機多認為肺燥津傷或肺氣虛冷，津氣虧損，失于濡養以致肺葉枯萎，治療多從滋陰潤肺，清熱生津，或溫肺益氣入手。我們根據肺間質纖維化的發病、病理及臨床特點，結合臨床實踐體會，認為本病以陽虛、痰凝、血瘀為病理基礎，并遵洪廣祥教授“治肺不遠溫”[3]之學術觀點，以溫陽、化痰、行瘀為法，予自擬方溫肺化纖湯為主方進行辨治，每獲卓效。現舉數案，以饗同道。

1 典型案例

例1 朱某某，男，84歲，2010年8月2日因咳嗽、咯痰4月，加重伴喘息半月入院。患者于2010年4月初因受涼后出現咳嗽、咯痰，未予治療，逐漸出現活動后口唇紫紺，在當地縣醫院住院治療，診斷為真菌性肺炎，經治療后，口唇紫紺減輕，半月前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，動則喘息。入院見:咳嗽、咯大量白粘痰，不易咯出，動則喘息，上樓時明顯加重，平素感乏力，納可，寐安，二便平，舌紅紫暗，苔白膩，脈細弦。查體:兩肺呼吸音弱，兩下肺可聞及velcro啰音。實驗室檢查:血沉26mm/h;C反應蛋白8.42mg/L;血氣分析:PH7.39，二氧化碳分壓27mmHg，氧分壓52mmHg;肺CT示:慢性肺氣腫并兩肺感染，纖維化改變;肺功能提示:①肺通氣輕度下降，②小氣道功能下降，③彌散功能下降。診斷:①肺間質纖維化;②I型呼吸衰竭。中醫辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫陽化痰、活血化瘀。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃 10g，肉桂 4g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，紅花 10g，當歸 10g，白芍 10g，桃仁 10g，川芎 10g，大黃 10g，地龍10g、土鱉蟲6g。結合抗感染、低流量給氧等治療。

患者服藥30余劑，胸悶氣喘明顯減輕，偶有咳嗽、咯痰，舌紅暗，苔白稍膩，脈細弦滑。復查血沉和C反應蛋白均在正常范圍，血氣分析:PH7.39，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓 70mmHg，于 8 月6日病情改善出院。隨訪:出院至今一直堅持服用上方，病情穩定。

例2 劉某，女，62歲，2010年9月15日因發熱、咳嗽、乏力伴雙手僵硬2月余入院。患者4年前出現發熱，雙上肢關節僵硬，曾在某三甲醫院住院，診斷為“風濕性疾病”，經強的松、甲氨碟呤治療后好轉，之后一直服用激素治療。兩個月前出現發熱、咳嗽、咯痰，在某大學附屬醫院診斷為:①風濕病，②肺部感染。經抗感染治療后癥狀無明顯改善。為求進一步治療遂入我院，入院見:發熱，體溫波動在37.5℃上下，咳嗽，干咳為主，乏力，雙手僵硬，口干，納食可，眠可，二便平。舌質紅暗苔白膩，脈細弦。查體:T37.7℃，R20次/分，P80 次/分，BP104/60mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及velcro啰音。實驗室檢查:胸部CT平掃示:①雙側間質性肺炎，②縱隔內腫大淋巴結，心包及肝周少量積液;血沉90mm/h;C反應蛋白10.91mg/L;血氣分析:吸氧狀態下PH7.44，二氧化碳分壓29.0mmol/L，氧分壓68mmol/L;血常規:紅細胞3.3×1012/L，白細胞 3.9×109/L，淋巴細胞比率21.3%，中性粒細胞比率63.0%。診斷:間質性肺炎。中醫辨證:陽虛寒凝，痰滯血瘀。治法:溫陽散寒，祛痰行瘀。選方:溫肺化纖湯加減:用藥:生麻黃10g，熟地 20g，肉桂 5g，炮姜 10g，白芥子 10g，白芍 10g，茯苓 20g，丹皮10g，鹿角霜 10g，桃仁 10g，當歸10g，川芎 12g，桂枝 10g，地龍 10g，土鱉蟲6g。

患者服用20余劑后精神好轉，無發熱，無明顯咳嗽、咯痰，雙手關節僵硬明顯減輕，口不干、不苦，納食可，寐安，二便平。于10月7日病情改善出院。出院至今一直堅持服用上方，病情穩定。

例3 晏某某，女，44歲，2011年5月18日入院。患者于今年1月份因畏寒，身體見多處出血樣瘀點斑，某三甲醫院檢查診斷為系統性紅斑狼瘡，住院一月余好轉出院。3月份因咳嗽、胸悶等癥在我院治療半月，好轉出院。自患病以來一直服用來氟米特、硫唑嘌呤、強的松(30mg/天)、蘭索拉唑等藥物。此次緣于4天前自覺惡寒發熱，口腔現數個潰瘍點，以口角舌面為主，2天前活動后感覺胸悶，咳嗽，咯少量白色痰涎，四肢末端涼，尤以手指末端明顯，上午紫紺，下午、晚上皮色不變，今晨自覺發熱明顯，頭暈，測體溫39.3℃，遂于當地診所靜滴頭孢退熱未效，為求進一步診療，故來我院，入院見:發熱，面色偏黃黯，口唇無發紺，畏寒，頭暈，活動后胸悶，偶咳嗽，咳白色痰涎，口腔現數個小潰瘍，口干，微口苦，納食欠佳，寐安，二便平，舌紅苔白膩，略有浮苔，脈沉細數。查體:左下肺可聞及少量velcro啰音。實驗室檢查:心電圖:竇性心動過速;胸部正位片示:①兩肺間質性炎癥，間質性纖維化改變;②肺氣腫改變;血氣分析:PH7.53，二氧化碳分壓29mmHg，氧分壓64mmHg;血常規:紅細胞3.79×1012/L，白細胞 4.52×109/L，淋巴細胞比率4.0%，中性粒細胞比率93.4%;C反應蛋白74.33mg/L;血沉23mm/h。診斷:①肺間質纖維;②肺部感染;③系統性紅斑狼瘡。中醫辨證:陽虛外感、濕邪凝滯。治法:助陽解表，溫通經絡。選方:麻黃附子細辛湯合桂枝加葛根湯。用藥:生麻黃10g，細辛 3g，熟附片 10g，白芍 10g，桂枝 10g，葛根 10g，炙甘草 10g，紅棗6枚，生姜3片。并結合西醫抗感染、強的松30mg/日等治療。

患者服藥3劑后仍發熱，頭暈，稍有咳嗽，痰少，胸悶減輕，微口干，惡寒較前減輕，兩肺呼吸音清，左下肺可聞及少量velcro啰音，舌質紅，苔黃白相間，舌中苔略少，脈細數。中藥予小柴胡湯加味以清熱祛濕，和解少陽。用藥:柴胡 30g，黨參 10g，黃芩 10g，法半夏10g，佩蘭 10g，生姜 3片，大棗 6枚，炙甘草 10g，蘇葉 20g，藿香20g。

患者服藥5劑后體溫降至36.2℃，稍咳，偶感胸悶，舌淡苔中間略少，邊薄黃。中藥予溫肺化纖湯以溫陽化痰，活血通絡。用藥:生麻黃10g，肉桂4g，熟地黃20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，赤芍10g，桃仁10g，白芥子15g川芎 10g，紅花 10g，當歸 10g，酒大黃10g，地龍 10g，土鱉蟲 6g。

患者服藥后，咳嗽咯痰明顯好轉，無胸悶氣逼，舌紅苔稍膩，脈細，于6月10日病情改善出院。出院至今一直堅持服用上方，能操持家務。

例4 彭某某，男，75歲，2011年7月11日因反復咳嗽8年，活動后胸悶2年，伴發熱3天入院。患者2003年下半年受涼感冒后出現咳嗽，咯少量白痰，之后幾乎每年均出現咳嗽，咽癢，2009年感冒發熱后再次出現咳嗽，以干咳為主，活動后胸悶氣喘，某醫院行CT診斷為“間質性肺炎”，今年4月份以來自覺氣短明顯，爬三、四樓覺氣短難續，近三天來自訴吹空調后，出現低熱，無鼻塞流涕，無盜汗，無惡寒，故來我院求治。入院癥見:低熱，面色潮紅，咳嗽咯少量白粘痰，咳嗽以夜晚為主，胸悶氣憋，活動后加劇，咽癢，自覺口干欲飲，乏力，寐差，納少，二便平，舌紅，苔薄黃膩，脈左沉細，右弦滑。查體:兩肺呼吸音稍弱，兩中下肺可聞及 Velcro啰音，左肺尤其明顯。有高血壓史10年。實驗室檢查:C反應蛋白:36.07mg/L;胸部CT示:兩肺間質性改變。診斷:肺間質纖維化。中醫辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫陽散寒、化瘀祛痰。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃10g，肉桂6g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，桂枝 10g，云苓 15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，浙貝 15g，杏仁15g。

患者服用7劑后，面色稍紅，咳嗽咯痰較前減輕，痰少粘白，胸悶氣憋減輕，舌紅，苔薄白膩，脈左沉細，右弦滑。查體:兩肺 velcro啰音略減少。效不更方，再服原方7劑后患者面色如常，無明顯咳嗽咯痰，胸悶氣憋再減，舌紅，苔薄白，脈左沉細，右弦滑。于7月25日病情改善出院，出院后繼續服用上方，門診隨診，病情穩定。

例5 王某某，女，49歲，2011年7月14日因反復咳嗽、咯痰12年，加重1年伴活動后胸悶氣短入院。患者12年前無明顯誘因出現高燒不退，經某省級醫院診斷為“間質性肺炎”，經激素、抗生素治療后好轉出院。繼后咳嗽、咯痰，反復發作。去年開始咳嗽、咯痰較頻，遇天氣變化、感冒后易發，并出現胸悶氣短，動則尤甚，近一周咳嗽加劇。入院見咳嗽，咯少量粘稠痰，黃白各半，活動后胸悶氣短，低熱，口干、口粘，胃脘部稍覺不適，納呆，寐安，二便平，舌紅，苔少，中有裂紋，脈細弱。查體:T37.2℃，兩中下肺野可聞及 velcro啰音。診斷:肺間質纖維化。中醫辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫肺、化痰、行瘀。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃10g，熟地20g，肉桂 4g，炮姜 10g，白芥子 10g，鹿角霜 15g，炙甘草 10g，礞石 20g，地龍 10g，土鱉蟲 6g，赤芍 10g，茯苓15g，丹皮 10g，桃仁 20g，冬瓜子30g，桔梗 15g，鵝管石 20g。并結合抗感染等治療。

患者服藥12劑后無明顯咳嗽、咯痰，胸悶氣短減輕，舌淡紅，苔少，中有裂紋，脈滑數。于7月25日病情改善出院，出院后繼續服藥上方，門診隨診，病情穩定。

例6 范某某，女，58歲2011年2月25日因咳嗽2月，胸悶1月余入院。患者2月前，無明顯誘因出現咳嗽，在當地診所治療，經抗生素治療未效。1個半月前出現胸悶氣喘，動則尤甚，于某三甲醫院住院治療，診斷為“肺間質性疾病”，經阿莫西林/克拉維酸鉀、甲基強的松龍、乙酰半胱氨酸泡騰片等治療后病情稍好轉出院。一月前曾在我科住院，診斷為“肺間質纖維化”，經治療好轉出院(出院后一直服用強的松30mg/天。)，可下床稍步行，但活動后仍感胸悶氣憋。近幾日病情加重，為求進一步治療再次入院，入院見:精神差，慢性病容，呼吸急促，咳嗽痰粘，偶有咯血，嗆咳為主，活動后胸悶氣憋，納可，二便平，舌質紅暗，苔薄白，脈細滑。查體:雙肺呼吸音弱，可聞及velcro啰音，無哮鳴音。有雙腕關節疼痛史6月余，近兩月晨起手指關節僵硬明顯。實驗室檢查:C反應蛋白:14.47mg/L;血氣分析:PH7.44，二氧化碳分壓30mmHg，氧分壓77mmHg(吸氧濃度5L/min);胸部CT示:間質性炎癥改變，兩下肺為主。診斷:肺間質纖維化。中醫辨證:陽虛、痰凝、血瘀，咳傷肺絡。治法:溫肺，化痰，斂肺止咳。選方:陽和湯加味。用藥:生麻黃10g，肉桂4g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，白芥子 10g，枇杷葉 10g，瓜蔞皮15g，天花粉 10g，五倍子 5g，生石膏 10g，浙貝 10g，五味子 10g，訶子10g。并結合抗感染、強的松30mg，日1次、持續低流量給氧、營養支持等治療。

患者服藥20劑后，咳嗽咯痰減輕，無痰中帶血，胸悶氣憋也有改善，納可，二便平，舌紅，苔黃偏干，脈細滑，將強的松減量為20mg/天，患者于3月20日晚再發喘息氣促，咳嗽咯痰，痰中夾有血絲，胸悶，活動加劇，舌質紅，苔前1/2少，后1/2黃偏干，脈數，聽診兩肺可聞及velcro啰音。中藥方改為溫肺化纖湯加減以溫陽、祛痰、行瘀。用藥:生麻黃10g，肉桂6g，熟地黃 20g，鹿角霜 15g，炮姜10g，炙甘草 10g，桂枝 10g，云苓15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，川芎10g，地龍10g，土鱉蟲6g。

患者服藥10劑后患者精神好轉，咳嗽氣喘胸悶明顯減輕，可自行下床緩行，咯白色泡沫粘液痰，量少，顏面潮紅，口干但飲不多，舌質紅，苔白膩，中有裂紋，脈滑。兩肺聽診聞及velcro啰音，將強的松減量為15mg/天。

患者再服上方5劑，咳嗽咯痰明顯減少，胸悶氣喘明顯減輕，可走出病房，納可，寐安，二便平，舌質紅，苔白稍膩，脈弦數。于4月4日病情改善出院。出院隨訪:至今一直堅持服用上方，病情穩定。

2 病例分析

肺間質纖維化，曹世宏[4]認為，本病以肺燥陰傷和肺氣虛冷為主，且相互兼夾。早期病情較輕時以肺陰虧虛的表現為多，晚期病情較重時則多見氣陽不足的表現。以滋陰清熱、健脾溫肺為治療大法。趙子賢[5]辨證針對本病氣陰兩虛，兼有痰瘀熱之邪的病機，采用以益氣養陰為主、兼用活血化瘀、清熱解毒、化痰定喘等治法。武維屏[6]將本病分為早中晚三期，各期又有夾感發作與慢性遷延之別，夾感發作時可見風寒痰阻及風熱痰壅等標實之候，治療以解表化痰、宣肺降氣為主。

我們通過臨床觀察，認為肺間質纖維化病性多為虛實夾雜，由于久咳或大病久病之后，損及肺臟生機，導致肺臟陽氣生發失源，溫養無能，肺病及脾，脾陽不足，運化不鍵，損及腎陽，氣化不力，津液凝聚生痰生濕。痰飲久停則更耗傷肺脾腎陽，故其病機根本在于氣陽虛。患者胸部CT示肺間質纖維化，肺功能示彌散功能減退，肺部多聞及velcro啰音，可認為是痰飲所致，而痰飲的產生究其根本在于陽虛。同時，陽虛則血行不利，痰凝則血流不暢，終致陽虛寒凝、痰滯血瘀，病情纏綿難已[7]。根據肺間質纖維化這一特點，其治療必須予以溫肺、化痰、行瘀，我們臨癥時多運用溫肺化纖湯。

溫肺化纖湯為自擬方，由古方“陽和湯”加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成。陽和湯出自清代外科名醫王洪緒所著的《外科全生集》，方由熟地、鹿角膠、肉桂、炮姜、白芥子、麻黃、甘草組成，具溫陽補血，宣通血脈，散寒祛痰之功。本方雖為外科之陰疽癥所設，然其主要功能應是溫陽通絡，誠如王洪緒所言，“腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒也隨之消矣”，故臨床只要抓住“陽虛寒凝痰滯”這個主要病機，運用此方，可獲得較好的效果;實驗研究表明無論是丹參、當歸、川芎等單味藥，還是固定方藥對肺間質纖維化模型的肺泡炎、肺纖維化程度均由明顯減輕作用[8，9];方由陽和湯加味而成，共奏溫陽、化痰、行瘀之功。我們認為臨床應用溫肺化纖湯不必拘于陽和湯證之脈沉細或遲細，面色蒼白，舌淡嫩或胖嫩，苔白不渴，只須抓住病機關鍵則可[10]。上述6例患者均表現有不同程度的熱象，甚至熱傷氣陰之象，須知此“熱”乃因陽氣虛衰致痰濁、瘀血內生，進一步導致或痰濁壅阻，或痰瘀阻塞，壅遏日久而成之郁熱。因陽氣不振，痰瘀難蠲，郁熱則定難退，故治療必須在溫肺、化痰、行瘀的基礎上，兼清郁熱則可。一味益氣養陰，清熱解毒于病無益。當然，臨癥之時，確屬熱象明顯，或近期有大咯血者，還須謹慎斟酌，切不可猛浪行事。溫肺化纖湯對肺間質纖維化的療效評價，值得進一步探討。

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[2]張紓難.試論瘀血肺痿[J].上海中醫藥雜志，1994，(1):7 －9.

[3]趙鳳達，蔡燦林.洪廣祥.“治肺不遠溫”在慢性咳喘病中的運用[J].江西中醫藥，1993，24(2):3 －4.

[4]智屹惠.曹世宏教授論治肺間質纖維化[J].南京中醫藥大學學報，2001，17(3):185－187.

[5]張天蒿，馬 君，韓 鐳，等.辨治彌漫性肺間質纖維化經驗[J].浙江中醫雜志，1998，33(3):102－103.

[6]趙蘭才，武維屏.肺間質纖維化的中醫研究進展述評[J].北京中醫藥大學學報，2000，23(4):70－72.

[7]劉良徛.淺談陽和湯治療肺系疾病[J].中醫藥通報，2007，6(4):25 －27.

[8]戴令娟，侯 杰，蔡后榮，等.川芎嗪、當歸治療肺間質纖維化的實驗研究[J].中華結核與呼吸雜志，1996，19(1):26 －28.

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[10]劉良徛.陽和湯治療肺系病證驗案舉隅[J].山西中醫，2000，16(1):57 －58.