兒童弱視中西醫(yī)治療進(jìn)展

王雁周劍

弱視（amblyopia）是指眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，主要由功能性因素引起的遠(yuǎn)視力≤0.8且不能矯正的眼病。它是臨床中常見(jiàn)的兒童眼病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為2.8%〔1〕。如果弱視患兒錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期（通常認(rèn)為到7歲左右），有時(shí)會(huì)造成終生的視覺(jué)殘疾〔2〕，因此要高度重視。本文就近5年來(lái)治療兒童弱視的中、西醫(yī)方法進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 經(jīng)典治療

目前臨床上公認(rèn)的西醫(yī)治療主要有基礎(chǔ)治療和個(gè)體化治療。基礎(chǔ)治療包括：①用1%阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光，3周后復(fù)驗(yàn)配鏡；②精細(xì)訓(xùn)練（以家庭訓(xùn)練為主）：穿珠子、描圖、插板、拼圖等。個(gè)體化治療需要根據(jù)弱視的類型、程度進(jìn)行選擇：①屈光參差性弱視者，加用遮蓋或壓抑療法；②中心注視者，加用紅光閃爍儀訓(xùn)練或視覺(jué)刺激儀；③旁中心注視者，加用海丁格刷、后像法治療；④斜視性弱視者，待視力提高后，盡早行斜視手術(shù)〔3-5〕。

牛蘭俊〔6〕指出對(duì)于大多數(shù)弱視患者，主要推薦光學(xué)矯正、遮蓋療法和光學(xué)藥物壓抑療法。對(duì)屈光不正性弱視的治療，配戴準(zhǔn)確合適的眼鏡尤為重要，是弱視治療的關(guān)鍵。在遮蓋的時(shí)間方面，每天遮蓋2 h和6 h相比療效相近〔7〕，因此可以適當(dāng)減少患兒每天遮蓋的時(shí)間。在壓抑療法方面，已有研究〔8〕通過(guò)2年的隨訪證明，阿托品對(duì)健眼的屈光度數(shù)影響不大，并且可以恢復(fù)正常，因此可以長(zhǎng)期使用。

1.2 弱視治療儀

該方法主要包括以視覺(jué)刺激為主從而提高視力的各種儀器，如自律空間頻率光盤(pán)、弱視診療儀、弱視綜合治療儀及視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練等。張松等〔9〕采用矯正屈光不正、遮蓋、壓抑及自律空間頻率光盤(pán)綜合治療189例屈光不正性弱視患者，經(jīng)過(guò)2～24個(gè)月觀察，有效率93.15%，治愈率75.00%。林泉等〔10〕報(bào)道視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療的弱視患者572例，總治愈率達(dá)到68.18%。

1.3 藥物治療

主要是使用思利巴（左旋多巴）來(lái)治療大齡兒童或重度弱視，但因?yàn)樗幚頇C(jī)制不明確，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用較少〔11〕。洪慧等〔12〕報(bào)道思利巴配合綜合治療7～20歲難治性弱視，有效率85.5%，尤其對(duì)屈光參差性弱視效果更佳。姚紅霞〔13〕采取思利巴配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療綜合療法治療患兒共462只眼，總有效率93.33%。

2 中醫(yī)治療

近年來(lái)中醫(yī)治療弱視的方法較多，其中以中藥、針灸、（電）梅花針、灸法、耳穴壓豆為主，并且中醫(yī)療法之間的相互配合應(yīng)用也不少，本文僅對(duì)中藥、針灸為主和以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的新治療方法的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

2.1 中藥為主

關(guān)于弱視的中醫(yī)病因病機(jī)，各家說(shuō)法不盡相同，但主要責(zé)之于肝腎。李迎舒等〔14〕認(rèn)為弱視的發(fā)病可能與肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養(yǎng)于目有關(guān)，以益精補(bǔ)氣明目為治則使用益氣聰明湯（主方包括黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、黃精等）配合耳穴貼壓治療兒童弱視86例，治愈率為75.15%。黨運(yùn)明〔15〕認(rèn)為弱視的主要病機(jī)為肝腎精血不足，目絡(luò)滯澀，氣血運(yùn)行不暢，以補(bǔ)肝腎為主，自擬明目增視合劑（主方包括菟絲子、五味子、楮實(shí)子、枸杞子等）配合耳穴壓迫治療屈光不正性兒童弱視212例，總有效率為93.69%，總治愈率42%。李振萍等〔16〕認(rèn)為腎氣虧虛、脾虛不運(yùn)是其基本病機(jī)，治以益氣健脾、補(bǔ)腎明目，自擬增視靈口服液（主方包括北芪、黨參、茯苓、石菖蒲等）配合耳穴貼壓治療輕中度弱視35例總有效率81.25%。

2.2 針灸為主

針灸治療主要包括傳統(tǒng)的針刺、（電）梅花針扣刺、灸法和耳穴壓豆。葛惠玲等〔17〕以百會(huì)、睛明、承泣、絲竹空、太陽(yáng)、風(fēng)池等穴治療兒童弱視，總有效率為93%。程凱、劉偉哲等〔18〕多次報(bào)道以百會(huì)、承光、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、翳明、頸夾脊穴為主的梅花針扣刺治療兒童弱視，總有效率超過(guò)95%，經(jīng)過(guò)3年隨訪，45例患者中療效鞏固的總有效率為96%，遠(yuǎn)期療效肯定，不易復(fù)發(fā)。鐘梅泉〔19〕報(bào)道對(duì)弱視辯證分型后以正光、風(fēng)池、百會(huì)、印堂、肝俞、腎俞，頸椎1～4為主予電梅花針扣刺治療，總有效率為98.7%，1個(gè)月至14年間隨訪89例患者，療效穩(wěn)定的占89.3%。王瑛璞等〔20〕采用艾條懸灸百會(huì)、睛明治療弱視病例，觀察18～24個(gè)月，總有效率97.22%。耳穴壓豆治療弱視在臨床也較為常用，主要選穴包括肝、腎、脾、眼、目1、目2 等〔21〕。

2.3 其他

近年文獻(xiàn)報(bào)道還有其他治療弱視的方法，如太陽(yáng)穴脈沖療法、中藥離子導(dǎo)入法及穴位電刺激療法均可取得滿意療效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近幾年來(lái)僅用單一療法治療弱視的臨床觀察較少，一般采用以西醫(yī)經(jīng)典治療為基礎(chǔ)，再配合中藥、針灸或西醫(yī)現(xiàn)代弱視治療儀、左旋多巴等各種方法的綜合治療，發(fā)表文獻(xiàn)均報(bào)道了滿意的療效。

吳琳等〔22〕綜合灸療、針刺、耳穴配合口服左旋多巴、維生素C加上西醫(yī)基礎(chǔ)治療治療弱視，總有效率98.61%。張琴等〔23〕綜合針刺、耳穴、中藥配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，總有效率96.8%。

4 總結(jié)與展望

目前以基礎(chǔ)治療+個(gè)體化治療為內(nèi)容的經(jīng)典療法依然是西醫(yī)治療弱視的主要手段，輔助儀器和藥物的應(yīng)用則在一定程度上提高了弱視治療的效果。臨床上使用的一些現(xiàn)代化的弱視治療儀主要通過(guò)刺激弱視眼，使相應(yīng)的細(xì)胞興奮以改善視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)功能，興奮視中樞細(xì)胞，從而達(dá)到弱視眼提高視力的目的〔24〕。最新文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道的視知覺(jué)學(xué)習(xí)就是基于視覺(jué)生物信息刺激與知覺(jué)任務(wù)訓(xùn)練，通過(guò)模擬對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)高敏感的視覺(jué)信息和知覺(jué)任務(wù)訓(xùn)練來(lái)提高視力和恢復(fù)雙眼高級(jí)視覺(jué)功能的。思利巴，即左旋多巴，被口服吸收后在大腦內(nèi)脫羧成為多巴胺，不僅能增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，還可以改善視錐、視桿細(xì)胞的光活動(dòng)，完善光感受器的橫向抑制功能，增強(qiáng)視網(wǎng)膜水平的功能，減輕擁擠現(xiàn)象，從而提高視力〔22〕。

在提高患兒依從性方面，有研究在比較治療行為后指出，決定依從心理的3個(gè)因素是：行為主體患兒，主要干預(yù)者家長(zhǎng)以及治療方法〔25〕。因此我們應(yīng)該從三個(gè)方面同時(shí)考慮來(lái)給患兒選擇合適的治療方案，首先要根據(jù)患兒的依從性選擇，其次要向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)弱視治療的重要性，家長(zhǎng)的依從性是患兒依從性的基礎(chǔ)，最后由醫(yī)生制定一整套相對(duì)適合患兒的綜合性治療方案。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有弱視的病名，根據(jù)其外無(wú)翳障，僅視物模糊的癥狀特點(diǎn)，將其歸屬于“視瞻昏渺”、“小兒青盲”或“小兒通睛”等范疇〔26〕。古醫(yī)籍中認(rèn)為本病先天稟賦不足或后天失于調(diào)攝，肝腎虧虛，精微不能上輸于目而目失濡養(yǎng)致神光發(fā)越無(wú)力。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”中藥內(nèi)服多以滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、升陽(yáng)明目為治則，辨證論治，綜合調(diào)理；針刺能激發(fā)經(jīng)氣至眼，改善眼球及其周?chē)M織的氣血運(yùn)行，疏通眼底脈絡(luò)；梅花針扣刺治療的重點(diǎn)刺激部位在于皮膚的“十二皮部”，通過(guò)刺激皮部-孫脈-絡(luò)脈和經(jīng)脈，起到調(diào)整臟腑虛實(shí)，調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，平衡陰陽(yáng)的治療作用〔27〕，而電梅花針可通過(guò)電壓差的變化產(chǎn)生針灸按摩的刺激效應(yīng)，促使眼周的神經(jīng)細(xì)胞興奮〔28〕；灸療能改善眼周血液循環(huán)，提高新陳代謝，活躍微循環(huán)，有利于視神經(jīng)功能的恢復(fù)〔22〕；關(guān)于耳穴的治療機(jī)理，《靈樞》曰：“五臟六腑、十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳”，“耳為宗脈之所聚”，耳與十二經(jīng)脈、五臟六腑有著直接或間接的聯(lián)系，按壓耳穴可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，補(bǔ)肝益腎明目的作用〔23〕；其它中醫(yī)治療，如太陽(yáng)穴脈沖療法、中藥離子導(dǎo)入等都是融合了中藥、針灸的基本原理而產(chǎn)生的新的治療方法。

目前臨床上治療兒童弱視的難點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：①如何發(fā)揮中、西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)治療兒童弱視。西醫(yī)的治療方法簡(jiǎn)單易行，患兒比較容易接受，但見(jiàn)效慢、病程長(zhǎng)、枯燥乏味，往往不能堅(jiān)持而中斷治療。中醫(yī)治療療效肯定，但中藥治療尚無(wú)一致認(rèn)可的規(guī)范或最佳療效的方劑，并且兒童難以長(zhǎng)期堅(jiān)持；針刺治療，患兒很難接受；（電）梅花針、艾灸及耳穴壓豆較容易得到患兒配合，其中（電）梅花針遠(yuǎn)期療效肯定〔18〕，但治療弱視的作用機(jī)理需要嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床研究證實(shí)。②如何降低居高不下的復(fù)發(fā)率。許多文獻(xiàn)報(bào)道的弱視治愈后的復(fù)發(fā)率從6%～75%不等，早在2004年，PEDIG〔29〕曾對(duì)156例兒童進(jìn)行了52周的隨訪，發(fā)現(xiàn)24%的弱視兒童發(fā)生了復(fù)發(fā)。而且治療弱視越成功的兒童復(fù)發(fā)率越高〔16〕。③如何真正做到“早期診斷，早期治療”。既往文獻(xiàn)中早已提出該項(xiàng)原則，但臨床確實(shí)存在學(xué)齡前兒童視力篩查不到位，患兒家屬對(duì)弱視的認(rèn)識(shí)不全面，甚至誤以為“弱視完全可以自愈”，這些都是危險(xiǎn)因素，值得有關(guān)方面重視。

總體來(lái)說(shuō)，雖然存在難點(diǎn)，但總結(jié)近年文獻(xiàn)后可以看到中西醫(yī)結(jié)合綜合治療兒童弱視的可喜成績(jī)，患兒的依從性、療效的確切性以及降低復(fù)發(fā)率方面都有明顯的改善。如果相關(guān)部門(mén)能夠加強(qiáng)兒童入學(xué)前的弱視篩查，家長(zhǎng)能夠充分認(rèn)識(shí)到弱視失治的嚴(yán)重性，相信治療兒童弱視的前景還是光明的。

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