手術聯合介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療體會

張劍平

下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發病率近年來呈持續升高的趨勢，血栓后綜合征的發生率更高達50%以上，嚴重威脅人類健康，降低患者生活質量，嚴重的可引起致命性的肺栓塞。作者自2009年1月至2011年6月采用手術聯合介入治療急性期DVT 20例，取得滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男7例，女13例。年齡22～77歲。病變累及左下肢15例，右下肢5例。發病時間2～7 d，其中發病48 h內入科者6例。DVT發生于腹部和盆腔手術后者9例，發生于關節及骨折術后者6例，誘因不明者5例。以膝上20 cm及膝下15 cm周徑為標準測量雙側下肢圍差，雙側大腿周徑差最小2.5 cm，最大8 cm，平均5.7 cm;小腿周徑差最小3 cm，最大7 cm，平均4.5 cm)，其中2例嚴重者見患肢皮膚表面有張力性水皰形成;患肢皮溫升高10例。本組病例術前均采用彩色多普勒檢查和下肢深靜脈順行造影以明確診斷，下肢深靜脈順行造影見髂股胭靜脈呈雙軌征，術中再行髂靜脈插管造影，見其匯入下腔靜脈處狹窄、遠端充盈缺損、周圍側枝循環形成11例，中央型6例，混合型14例。

1.2 手術方法 常規先經健側股靜脈置入腔靜脈濾器，6例為永久性，13例為可回收性，1例臨時性。在患肢股內側作縱切口長約5 cm，在股淺靜脈與股深靜脈匯合處沿股靜脈縱軸切開股靜脈前壁約2 cm，遠端血栓采用反復擠壓按摩小腿腓腸肌及股內側的方法，使其從切口中溢出。再向近端股靜脈插入6F、7F Fogarty球囊導管回拉取栓數次，取盡血栓后行髂靜脈造影，如果發現髂靜脈有重度狹窄者可給與介入治療。交換導絲和球囊導管，對髂靜脈病變部位進行擴張，4例髂靜脈取栓順利，取栓后造影見髂靜脈恢復通暢，盆腔未見明顯的側支循環，未行髂靜脈腔內成型。

2 結果

20例均行下腔靜脈濾器植入、股靜脈切開取栓成功，術中造影發現以髂靜脈狹窄16例，行球囊擴張術。手術后造影見所有病例髂股靜脈均恢復通暢，其中1例見濾器下有充盈缺損像，系脫落血栓隨血流上行時被濾器阻擋所致;術后第2天，患肢腫脹明顯消退，疼痛緩解。全部病例術后12～14 d拆線、出院。院外服用華法林、阿司匹林、丹參，定期復查凝血功能。出院時14例肢體腫痛消失，雙側大腿中段周徑之差小于2 cm;6例輕度腫脹，大腿中段周徑相差2～4 cm;術后隨訪2～30個月，16例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著，4例輕度下肢腫脹伴久站后酸脹沉重。6例于一年半后行下肢深靜脈造影顯示髂靜脈中重度狹窄，給予髂靜脈狹窄段球囊擴張+支架植入術，術后口服華法林，未見支架內血栓形成。

3 討論

目前對如何治療DVT仍存在很大爭議，多數以非手術治療為主，其中以溶栓治療更為普遍，但療效不盡如人意;早期手術取栓應為合理的治療方法，手術治療急性下肢DVT不是單靠手術取栓一種手段完成，而是在手術的配合下加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成[1]。手術取栓的同時聯合介入的方法，使得受阻的血管重新開放，使靜脈回流通暢，恢復血流的正常途徑，既能預防血栓再形成，又能減少遠期并發癥的發生。李曉強等[2]采用血栓消融聯合髂靜脈腔內成形術治療急性下肢深靜脈血栓形成，取得良好效果。本組病例也以介入方法處理髂靜脈病變，術中需反復造影以觀察髂靜脈狹窄和殘余血栓等情況。一般DVT病程不超過1周者，采用自下而上擠壓患肢的方法多可將深靜脈內的血栓取出。本組14例即采用此方法取栓，效果滿意，同時可避免Fogarty取栓管對瓣膜及血管內膜的機械損傷。

本組患者均行下腔靜脈濾器植入術，它的意義在于預防DVT治療中尤其是手術中血栓脫落后致命性肺栓塞的發生。而臨時性濾器的最大優點在于可回收，避免了濾器移位、血栓形成等遠期并發癥的發生。如發現血栓附著，可給予置管溶栓，再將濾器以永久方式留置在體內。本文僅是手術聯合介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療的近期療效做一總結遠期療效有待于進一步隨訪。

[1]董國祥.急性下肢深靜脈血栓形成的手術治療.中國實用外科雜志，2003，23(4):210-211.

[2]李曉強，余朝文，周為民.血管介入聯合動靜脈造瘺治療急性下肢深靜脈血栓52例.中華普通外科雜志，2003，18(9):524-526.