高齡食管癌外科治療40例體會

蘇祥磊 盧森

隨著社會老齡人口的增加，高齡食管癌患者的比例也在增加，臨床上高齡食管癌患者多伴有營養不良及代謝紊亂，且心肺功能存在不同程序減退，手術耐受性差，因此，對高齡組手術患者應抱即積極又慎重的態度，我科自2007年2月至2010年12月，共收治70歲以上食管癌40例，現結合臨床資料就外科治療作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例中，男29例，女11例，年齡70～81歲，中位年齡74歲，病程半個月至半年。

病發部位:食管上段癌5例，胸中段癌23例，胸下段12例。TMN分期，Ⅰ期2例，Ⅱa期14例，Ⅱb期16例，Ⅲ期8例。合并癥，本組40例中23例術前均有一種或一種以上的合并癥，其中慢性支氣管炎12例，肺氣腫4例，高血壓10例，心肌供血不足5例，腦血管病變1例，前列腺增生2例，糖尿病3例。

1.2 手術方法 經食管胃頸部吻合術6例，弓上吻合24例，弓下吻合7例，總切除率92.5%(37/40)。

2 結果

本組有16例術后各種并發癥，肺部6例，呼吸衰竭3例，心律失常4例，心衰1例，肺栓塞1例，心功能衰竭1例，其中死于呼吸衰竭1例，肺栓塞1例。

3 討論

高齡食管癌與其他年齡組食管癌相比較，進展期病例多，術后并發癥和手術病死率明顯增高[1]。本組術后并發癥發生率40.0%，病死率5.0%。

高齡食管癌患者多伴有營養不良及代謝紊亂，這是增加術后并發癥的因素之一，因此，術前應積極采取措施，改善高齡患者的營養不良和代謝紊亂。

高齡患者多伴有慢性支氣管炎和肺氣腫等病變，肺功能病退，加之術后咳嗽無力而更易出現肺部并發癥，術前應做肺功能測定，及血氣分析測定，慎重選擇手術適應證，避免術后出現難以糾治的并發癥以致患者生活質量下降或危及生命。本組術后出現肺部并發癥10例，其中1例死于呼吸衰竭，1例死于肺栓塞，所以重視高齡患者呼吸道的術前準備和術后管理有重要意義，術前應指導患者學會正確有效的咳嗽和排痰，并常規給予抗生素應用，并對有肺部疾病患者加用祛痰藥和支氣管擴張藥物應用。術中盡可能減少對心肺干擾。手術動作力求敏捷、輕柔，既要良好的術野暴露，又要避免過度的心肺擠壓。在作食管中上段手術時，切忌過分壓迫肺組織，以免引起肺臟層胸膜水腫，肺表面活性物質減少和破壞，導致肺萎陷。在保證供氧和二氧化碳排出的情況下，可適當在短時間內減少通氣量，或手術暫停的情況下過度通氣，操作時減少通氣，有條件的可作單側通氣。術后呼吸機支持4～6 h，防止肺不張，改善供氧，術后同時嚴密觀察胸管及胃管引流量及性質，確保其通暢，防止氣，液胸，胃擴張對肺的壓迫，而影響肺功能，常規使用鎮痛泵止痛，鼓勵患者早期作有交咳痰及深呼吸，防止肺不張，對于咳嗽無力、排痰困難者必要時可用纖維支氣管鏡吸痰或者及時進行氣管切開[2]。對于出現呼吸衰竭現象者，應盡早使用人工呼吸機輔助，以加強氣體交換[3]。

高齡患者多并有心血管疾病，均存在不同程序的心功能減退和心肌供血不足，術前應常規使用心肌營養藥物，心律失常者，盡可能予以糾正，術中手術操作要輕柔、快速、平穩，對于心肺功能極差者，手術力求從簡，避免對心臟壓迫，防止心肌損傷和心律失常，減少對主動脈的刺激，以免血壓不穩定。麻醉過程力求平衡，充分供氧，及時吸痰，隨時處理各種心臟血管的變化，術后除加強監護、控制輸液速度外，應積極給予保護心肌藥物，及時處理并癥，本組術后4例心律失常，1例心功能衰竭患者經藥物治療搶救后恢復。

總之，高齡食管癌的手術治療已引起人們的廣泛重視，隨著外科技術、麻醉管理、術后監控和老年外科的迅速發展，老齡患者手術的安全性大大提高，高齡已不再是手術禁忌，但臨床醫生仍應嚴格掌握手術適應證，進行圍手術期的正確處理，對高齡食管癌患者的手術治療采取即積極雙慎重的態度。

[1]李輝.現代食管外科學.北京人民出版社，2004:362-363.

[2]吳黎後，林元美，徐衛萍，等.消化道腫瘤合并其他疾病的圍手術期處理.腫瘤研究與臨床，2000，12(4):249-250.

[3]唐震，李小軍，毛海濤.老年人食管癌、賁門癌的外科治療.蚌埠醫學院學報，2001，26(3):211-212.